第十七章抗心绞痛药课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十七章 抗心绞痛药,一、概述,1.,定义,:,心绞痛是,冠,A,供血不足,，引起,血氧供需失衡,心肌暂时缺血缺氧代谢产物蓄积（无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺和缓激肽等）刺激心肌传入神经末梢至中枢,引发胸痛,。,2.,分型：,可分为,3,种。,(1),劳累性心绞痛,：多在体力活动时发病，有明显诱因（过劳、激烈运动、情绪激动）。,（,2,）自发性心绞痛：,心绞痛的发生与心肌需氧量增加无明显关系，而与冠脉血流量降低有关。疼痛时间长而重，包括卧位型（休息或熟睡时发生）、变异型（冠脉痉挛所诱发）,。,(3),混合性心绞痛：,为劳累性和自发性心绞痛混合出现。特点是在心肌耗氧量增加或无明显增加时都有可能发生。,3.,影响心肌耗氧的因素：,心率和收缩力：心率，心力，耗氧增加。,心室壁肌张力：影响最大。与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。,(3),每分钟射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积。每搏射血时间延长及心率加快均可使心肌耗氧量增加。,血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。,凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。,(1),舒张冠,A,或促进侧枝循环形成而增加供血。,(2),舒张动静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力。,(3),减慢心率和减弱收缩力。,(4),抑制血小板聚积和抗血栓形成。,4.,药物分类：,（,1,）硝酸酯类：硝酸甘油,（,2,）,受体阻断药：普萘洛尔,（,3,）钙拮抗药：硝苯地平,二、常见抗心绞痛的药物,（,一）,硝酸酯类,药物：,硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用,快慢和维持时间不同，其中以,硝酸甘油,（,Nitroglycerin,）,最为常用。,体内过程,口服首关消除大。舌下含服,易经口腔,粘,膜迅速吸收，维持,20-30min,。,也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。,1.,降低心肌耗氧量,扩张静脉回心血量,心室容积缩小,心室容积,心室壁张力,；,扩张动脉射血阻力,心脏后负荷,左室内压下降,心室壁张力,。,【,药理作用,】,硝酸酯类抗心绞痛机制主要是松弛血管平滑肌，从而舒张血管作用有关，特别是扩张静脉血管作用最显著。,2.,改善缺血心肌的供血,增加心内膜下的血液。扩张静脉，降低回心血量，从而,降低左心室舒张末期压力，增加对心肌的供血,。,选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。,扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。,侧枝循环,：在冠状动脉及其分支之间存在着许多侧支或吻合支，它是一种潜在的管道，平时在冠状动脉供血良好的生理情况下，这些侧支或吻合支并不参予冠状动脉的循环，只有当冠脉主干发生狭窄或阻塞，而侧支血管两端出现压力差时，或某些足够强的刺激出现时,(,如严重缺氧,),，它们才开放并得以发展。,3,保护缺血的心肌细胞,:,硝酸酯类释放,NO,，,促进内源性,PGI,2,（依前列醇）,、降钙素基因相关肽（,CGRP,）,等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。,4.,抗血栓形成,:,NO,还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于,AS,（动脉粥样硬化）引起的心绞痛的治疗。,舒血管机理,硝酸甘油是,NO,的供,体，在平滑肌细胞可降解产生,NO,（经谷胱甘肽转移酶催化），后者与,Fe,2+,结合，激活鸟苷酸环化酶，增加,cGMP,（环磷酸鸟苷）的含量，进而激活,cGMP,依赖性蛋白激酶，减少细胞内,Ca,释放和细胞外内流而降低细胞内,Ca,浓度，松弛血管平滑肌。,1.,防治各型心绞痛,预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。,控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。,重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。,【,临床应用,】,2.,急性心肌梗死：,早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。,3.,心功能不全：,急性左心衰,i.v,，,CHF,需与强心苷合用。,不良反应,1.,血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压,（都由扩血管引起）。,2.,加重心绞痛发作,（剂量大反射性,心率,）,3.,高铁血红蛋白血症（超剂量）,4.,连续用药产生耐受性，与生成,NO,过程中巯基耗竭有关。（,与,-SH,结合生成亚硝基硫醇后生成,NO,）。,药物：,普萘洛尔,（心得安）,、,美托洛尔,、阿替洛尔等,（二）,受体阻断药,【,药理作用,】,心绞痛时，交感神经活性增强，心肌局部和血中儿茶酚胺释放量增多，激动心脏,受体，,心力,，心率,，耗氧量,，心肌缺血缺氧。,1.,降低心肌耗氧量：,阻断心肌,1,R,心肌收缩力心率心肌耗氧量；,2.,改善心肌代谢：,拮抗,3,受体，抑制脂肪分解酶，,减少脂肪分解产生的游离脂肪酸，从而减少心肌对游离脂肪酸（,FFA,）,摄取，使心肌耗氧量降低。,3.,改善心肌缺血区供血：,因用药后使心肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动（增加侧枝循环）。,4.,促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。,优点：,减慢心率,缺点：,对心肌抑制导致心室排血部完全使,心室容积增大，射血时间延长，而增加耗氧量，但综合作用的结果仍是减少心肌耗氧量。,硝酸甘油与,普萘洛尔,合用可增效，原因,两药均可降低心肌耗氧量；,普萘洛尔,可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；,硝酸甘油可纠正,普萘洛尔,引起的心室容积增大和心室射血时间延长。,注意：,俩药都有降压作用，如果降压过多，可减少冠脉流量，不利于心绞痛治疗，合用要减少各药用量。,临床应用,1.,稳定型和不稳定型心绞痛,，,对伴高血压及心律失常者更适用。对心梗能缩小梗死范围。,2.,不适用于变异型心绞痛,，因冠,A-R,阻断，能使,R,占优势，易致冠,A,收缩。,心肌梗死应用时能缩小梗死范围,但抑制心肌收缩力，应慎用。,不良反应及注意事项,注意对心血管方面的抑制作用。本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。心动过缓、严重心功能不全、低血压、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。,（三）钙通道阻滞药,药物：,维拉帕米、硝苯地平、,地尔硫,、普尼拉明、哌克昔林等。,【,药理作用,】,1.,降低心肌耗氧量：,机理：抑制,Ca,2+,内流,心肌,Ca,2+,心收缩力；,血管平滑肌,Ca,2+,血管扩张心负荷。,2.,增加心肌的血液供应,冠脉,Ca,2+,冠脉扩张冠脉流量缺血区供血、供氧。,3.,保护缺血的心肌细胞：,阻滞,Ca,2+,内流而减轻“钙超载”,.,线粒体,Ca,2+,过多可妨碍,ATP,的产生，导致细胞死亡。,4.,抑制血小板聚集：,降低血小板内,Ca,2+,浓度。,临床用途,变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）、稳定型心绞痛（心绞痛阈值稳定，主要是冠状动脉粥样硬化斑块相对稳定）。,临床上钙拮抗药与,受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是,硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。,原因是：,1.,两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用；,2.,普,萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速；,3.,硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩,血管的作用。,