围手术期患者的血糖管理课件

,糖,尿,病,患,者,围,手,术期护理,围手术期血糖管理,糖尿病与手术,50,的糖尿病患者一生要接,受,1,次外科手术,5,的外科手术病人合并糖尿病，老年组可,达,10,有调查表明：急诊和择期手术病,人,23,合并糖尿病,糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高,代谢平衡,合成代谢,分解代谢,胰岛素,胰高血糖素,儿茶酚胺,皮质醇,生长激素,血糖,降低,升高,打破平衡,手术对,血糖控制的影响,手术对糖尿病的影响,1,手术创伤,应急状,态,升糖激素,下丘脑及垂体生长激素、血管加压素,、,A,CT,H,等,循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子,肝糖产生,、,GL,U,利用,血糖,手术对糖尿病的影响,2,正常人每天需,100,125,g,外源性葡萄糖,围手术期禁食或没有及时补,充,GL,U,导致,蛋白质、脂肪分解,升糖激素、细胞因子等刺激,脂肪分解,糖尿病酮症倾向,手术对糖尿病的影响,3,应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿,死亡率增加,手术对糖尿病的影响4,中大型手术的术前要求禁食并时间长,手术前对血糖的严格控制要求,麻醉导致对低血糖反应性降低,胰岛素剂量未及时调整,低血糖发生增加,麻醉药物对血糖的影响,乙醚,可引起高血糖、胰岛素抵抗以及升高血中乳酸和酮体水平。,硫喷妥钠,急性升高血糖的作用。,吸入式麻醉药,影响小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。,大剂量,利多卡因,可以出现低血糖。,糖尿病对手术的影响1,增加,患者围手术期的死亡率：,病程长、平时血糖控制不佳、老年患者合并心脑肾等各种慢性并发症,手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等,糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍,糖尿病对手术的影响2,增加术后感染机会,：,糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低,抗菌能力减弱,局部血循环差,血糖高本身是细菌繁殖的培养基,糖尿病对手术的影响3,增加术后伤口愈合的难度：,糖代谢异常带来蛋白质分解增加,胶原合成减少,围手术期风险评估,空腹血糖：术前FBS,13.9mmol/L,年龄：老年,(65岁),病程5年,合并心脑血管疾病及糖尿病肾病,手术时间,90min,和,全麻醉,合并上述危险因素越多，术中、术后的代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。,围手术期的血糖管理,血糖控制目标分层：,一般控制：,FBG,或,PM,BG,：,6-8,mmo,l,/L,；,2,hPBG,或不能进,食,时,随,机,血糖,：,8-10,mmo,l,/L,。,宽松控制：,FBG,或,P,M,B,G,：,8-10,mmoL/L,；,2,hPBG,或不能进,食,时,随,机,血糖,：,8-12,mmo,l,/L,，,特,殊情况可放,宽,至,13.9,mmo,l,/L,。,严格控制：,FBG,或,P,M,B,G,：,mmol/L,；,2,hPBG,或不能进,食,时,随,机,血糖,：,6-8,mmo,l,/L,。,围手术期的血糖管理,普通大中小手术：,术前 HbA1C10 mmol/L，或随机血糖 13.9 mmoL/L，或 HbA1c 水平 9，则推迟非急诊手术。,合并,有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁手术。,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前,应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感 染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关,并发症的筛查：,了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,围手术期降糖方案的调整,1.,治疗方案不变,单纯饮食或口服降糖药血糖控制好,(,FBS8mmol/L，HbA1c7.2%）；,无明显并发症；,手术时间小于 1 小时、局麻、不需禁食。,围手术期降糖方案的调整,2.,改用胰岛素降糖,1 型糖尿病；,正在使用胰岛素治疗的 2 型糖尿病；,血糖控制不良；,需禁食；,手术超过 1 小时；,椎管内麻醉或全麻；,中大型手术；,需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,。,单纯饮食控制手术日处理,仅需在手术过程中严密观察，个别在手术中或手术后恶,化的病人，需临时使用胰岛素。具体为：,在 5 GS 500 ml 内加入 RI 68 U 静滴，每4小时测血糖一次，以调整胰岛素用量。,对肥胖病人、老年病人、瘦弱病人要区别对待，2小时内血糖无明显改善者，RI用量可加倍。,口,服降,糖,药,的,2,型,D,M,手,术日,处,理,小型手术：,指,半小时至1小时,左右完成的手术，或术后进食不受影响的短期手术,服用短效口服药者,：,手术当日停服一次，晚餐前再给,服用长效口服药,：,停药一天，次日再服,服用双胍类药,：,停药，以防术后引发乳酸酸中毒,大型手术：,指,2h以上,的手术，如截肢、骨折内固定手术等,原则：,停用一切口服药，换用胰岛素,目前主张：,在治疗中可选择性使用两个系统：,Separate-line system,G-I-K infusion system,用,胰岛,素,治疗,者,手术,日,处,理,手术最好安排在,早上,进行，以缩短空腹时间,小型,手术时，早晨一次胰岛素可停用，晚餐前给早晨,23,胰岛素剂量；,大中型,手术时，停用皮下注射胰岛,素，改用GIK混合液静脉滴注法可避免低血糖及血,糖过大波动,胰岛素用量可根据病情、手术时间长短及最后一次胰岛素剂量调整,大中型手术的患者，手术当日应禁食，测FBG及生化等，术中至少每,2小时,监测血糖一次,术中葡萄糖需要量,基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加；,术中葡萄糖成人每分钟,2-4mg/kg 体重,，儿童每分钟,5mg/kg,体重。,术中胰岛素需要量,通常情况每克葡萄糖需要胰岛,0.3,-,0.4u,患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当,增加,胰岛素量。,术中胰岛素使用方法,目标：,术中血糖宜控制在之间,方法：,生理盐水加胰岛素,葡,萄糖液加胰岛素,葡萄,糖,-,钾,-,胰岛,素,溶,液,双通,道,：,生,理,盐水,加,胰岛素,，,葡萄,糖,液加,胰,岛素抵,消量,胰岛素泵,葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液（5或10）,短效胰岛素 INS:GS=0.3u0.4u:1g,GS:INS=24g:1u,氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）,注：,1.,该配,方要求,：,术前,空,腹血糖,在,8m,m,ol,/,L,以下，,若,手术,日,F,B,G,14m,m,ol,/l,，,则先,用,N,S,R,I,KC,l,配合,2.1,2,小,时,测,血糖一,次,，根,据,血糖调,整,胰岛,素,用量,。,G,I,K,静,脉滴,注,法的,优,缺,点,优点：,术中滴注葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。,输入适量氯化钾可防止低血糖诱发的心律失常,缺点：,血糖调整相对困难。,术中血糖控制*血糖监测,大手术或血糖控制不好的患者术中应,每小时,监测一次毛细血管血糖,中手术患者术中应每,2小时,监测一次毛细血管,血糖,血糖控制目标：,6.1-10.0 mmol/L,围手术期,血糖监测,是胰岛素良好使用的基础!,术后治疗护理,目标：,良好的术后愈合、无并发症发生,措施：（一）良好的代谢控制,（二）预防感染,良好的代谢控制要求,空腹血糖控制在6.09.0mmol/L,餐后血糖控制在7.011.1mmol/L，无低血糖发生，无急性并发症发生,达到良好代谢控制的护理措施,及时、严格的代谢监测合适的能量供给,有效的疼痛控制：因疼痛会导致对抗激素分泌增加，使血糖升高，因而应该采取适当措施减轻术后疼痛,及时、严格的代谢监测,小型手术患者：,监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质,大型手术患者：,监测血糖（每,24小时,监测一次）,监测尿糖，尿酮体（术后当天约每,24小时,监测一次，以后逐渐减少监测次数）,每日或隔日,：监测电解质，肝肾功能，血气分析，,心电监护,合适的能量供给,术,后不,能,进食,者,继续用GIK混合液治疗，每日提供,150200g,葡萄糖，糖与RI的比例为,35g:1U,，并定时监测血糖。,必要时给予肠外营养：脂肪乳、氨基酸等,维持水、电解质平衡。,降糖药物的使用,：,停用GIK治疗，改用皮下注射常规胰岛素，三餐前各一次，剂量参考静滴时每日总量,术前使用口服降糖药者，RI逐渐减量，不要立即停用，当RI总量,低于,20U,且血糖水平较好时，可恢复原口服降糖药的治疗。,饮食护理：,病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划。,在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，,约增加,1015。,合,适的,能,量供,给,术后,能,进食者,术后感染的防治,空气流通、清洁；,限制探视，避免交叉感染；,鼓励自行排尿，尽量避免导尿；,床单清洁，定时翻身等,呼吸、消化、泌尿系感染机会增加，伤口感染不易愈合，,及时给予足量有效的抗生素,糖尿病术后并发症的防治,心血管并发症,1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、心肌病、心植物神 经病变并存，手术耐受力差,术前评估：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可疑,术前给予冠脉扩张药物,术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测,感染：,术后感染率7-11，程度重，难以控制，易感菌多为葡萄球 菌和/或格兰氏阴性杆菌，常合并厌氧菌感染,缩短备皮与手术间期,尽量不用导尿管,术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤,术前1天可开始预防性给予足量广谱抗生素,发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌氧菌感 染时加用甲硝唑,抗炎应足量、时间够长,糖尿病术后并发症的防治,低血糖分类及诊断标准,严重低血糖,1,需要旁人帮助，常有意识障碍，纠正后神经系 统症状明显改 善或消失,2,血糖,3.9mmol/L,有低血糖症状,症状性低血糖,3,血糖,3.9mmol/L,无低血糖症状,无症状性低血糖,诊断标准：非糖尿病患者,血糖2.,8,m,m,ol,/L;接受药物治疗的糖尿病患者血,糖,3.,9,m,m,ol,/,L,中华医学会糖尿病学分会，中国,2,型糖尿病防治指南，,2010,年版,.,血糖低,于,3.9,m,mol,/,L,给予患,者,15,克,碳水化合物,1,5,分,钟,后再次监测血糖,低血糖纠,正,1,小时后,，再次监测血糖,低血糖发生后，通知医师,记录低血糖事件,院内低血糖简易诊疗流程,（,15法则）,Fra,n,z M,e,d.,A,C,o,re,C,u,rr,i,cu,l,u,m,f,o,r,D,i,ab,e,t,e,s,E,d,ucat,i,o,n:,D,i,ab,e,t,e,s,Ma,n,ag,e,m,e,nt,Th,e,rap,i,e,s.,4,t,h,e,d.,C,h,i,cago,I,L:,A,m,e,r,i,can,As,so,c,i,at,i,o,n,o,f,D,i,ab,e,t,e,s,E,d,u,cato,r,s;,2003.,DM-W,i,ll,iams,P,I,.,Wa,t,ts,a,n,d,SJ.,A,p,p,e,l,.,D,e,t,e,ct,i,n,g,a,n,d,t,r,e,at,i,n,g,h,ypog,l,y,c,e,m,i,a,i,n,pat,i,e,nts,w,i,th,d,i,ab,e,t,e,s.,Nurs,i,n,g,20,12.,约含15克CHO的食物：,3-4片葡萄糖片,1勺果酱,1勺糖溶于少量水,1勺蜂蜜溶于少量水,120-180毫升果汁,5-7块硬糖,酮症酸中毒或高渗昏,迷,：,术前,血糖控,制差,，,术前,未发现,糖,尿病而,贸,然手,术,，,给,予,葡萄糖,尤,其是高,糖,但未,用,胰岛,素,，,围手,术期未,及,时补充,葡,萄,糖,，,手术,应激未,及,时增加,胰,岛素,用量,术前血糖尽量控制在,13.9mmol/L,手术复杂、时间长应选择GIK方案,及时监测酮体和渗透压,酮症酸中毒及高渗昏迷,小 结,糖尿病手术风险大,术前评估最重要