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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,河南省护理文书书写要求,河南省病历书写基本规范实施细则（试行）,：除门急诊手册、检查或检验单外一律使用,A4,大小,同一页中如果修改超过,3,处或累计超过,10,个字应重新书写。,（医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。）,护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的,客观资料,进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括,体温单,、,医嘱单,、,病危（病重）患者护理记录单,、,手术护理记录单,等。基本要求：,护理文书书写基本要求,护理文书书写基本要求,1,、护理文书书写应当,客观,、,真实,、,准确,、,及时,、,完整,、,规范,，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。,2,、使用电子病历系统时，护理人员使用自己工号登陆，完成护理各项记录并予以确认后，系统显示护理人员本人签名。若记录有误时，必须有本人及时进行修改。,3,、电子护理文书具有严格的复制、粘贴功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。书写完成后及时打印，打印前应先预览，确保数据准确、排版整齐。,护理文书书写基本要求,4,、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,5,、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,6,、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。,不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。,7,、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用,24,小时制记录。,护理文书书写基本要求,8,、心电监护记录：首次连接开始监护时，记录监护数据，在相应栏目内记录心率（心房纤颤：心率,/,脉搏）、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标。在病情及措施栏内描述节律，如：窦性心律、律齐；窦性心律、频发室性早搏呈二联律；心房,纤颤。以后根据医嘱及病情密切观察并记录，病情变化时随时记录，病情稳定时每班总结记录一次。,护理文书书写基本要求,9,、,输血患者应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等,。,（,1,）取血前应测量患者体温并记录，体温正常方可取回血液，根据血液种类，按照输血规范要求及时输入。,（,2,）记录开始输入,0.9%,氯化钠注射液时间、记录输血准备。,（,3,）记录开始输血时间，记录血型、血液种类、血量，以每分钟,15,滴的速度输入。,（,4,）,15-20,分钟后观察有无输血反应，如无输血反应，应记录：“无输血反应”，根据病情及血液种类调节滴速并记录。,护理文书书写基本要求,（,5,）观察输血过程，记录输血完毕时间，有无输血反应均应在记录单上显示。,（,6),输血完毕，用,0.9%,氯化钠注射液冲洗输血器管道。,（,7,）如果是连续输血，中间,用,0.9%,氯化钠注射液冲洗输血器管道，按上述要求继续记录。,护理文书书写基本要求,10,、一般患者应根据医嘱及病情记录护理记录单。凡需记录,24,小时出入量、时间血压及需要观察意识、瞳孔者，应根据医嘱进行记录。,11,、实习、进修人员不能书写护理文书，无执业证护士记录的护理文书，应当由带教老师审阅、修改并予以签名确认。,12,、护士长对护士书写的护理文书，及时审阅并签名，确保出院、转科患者的护理文书书写规范、及时。对于转科患者，转出科在护理记录单上简要书写转科原因，将病历转到相应科室，转入科不再填写入院评估单，其它评估单按要求续填。,一、体温单,1,、患者入院后，体温单眉栏上的项目自动生成。电子体温单上的诊断是在医师填写首页“西医诊断”后自动生成，及时督促医师填写。,（,1,）眉栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。,年龄：在,1,月以内者记录至天，在,1,岁以下者记录至月或几个月零几天，,7,岁以内者记录至岁或几岁零几个月，,7,岁以上者记录为岁,（,2,）日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。,一、体温单,(3),住院天数栏：,自入院当日开始计数,，直至出院。,2,、手术日期的填写：在体温单曲线上录入手术时间，体温单自动生成手术及手术后天数。,若在,14,日内患者做第,2,次手术，在手术当日显示“手术,”,第,1,次手术日数作为分母，第,2,次手术日数作为分子填写，以此类推。,3,、在体温单,40,42,之间的顶格用,红,色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。除手术、分娩、出院不写具体时间外，其余时间均采用,24,小时制，精确到分。,一、体温单,4,、体温曲线绘制,（,1,）体温数据录入后自动显示在体温单相应位置上以“,”,表示腋温，以“,”表示肛温，以“,”表示口温，在体温曲线显示界面上可选择测量部位，确定体温绘制类型，批量录入时默认为腋温。体温曲线显示为蓝色，相邻体温之间以蓝线相连。,（,2,）药物或物理降温后测量的体温，用红,“,”,表示，在同一时间点录入“降温前体温,/,降温后体温”，自动生成在降温前体温的同一纵格内，显示红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。,一、体温单,4,、体温曲线绘制,（,3,）体温低于,35C,（含,35C,）时，为体温不升，在体温曲线项目相应位置录入“不升”二字，体温单上显示蓝色“,”。,（,4,）加测体温,新入院、转入患者,，每日测体温,2,次，连测,3,天，体温正常改为每日测量,1,次。,体温（腋温）,37.5,，每,4,小时测量,1,次（,08,：,00-12,：,00-16,：,00-20,：,00,），连测,3,天，体温正常改为每日测量,1,次。体温小于,37.5,连续,3,天后改为每日测量,1,次，介于两次绘制之间如有发热或物理降温，除每,4,小时测量并记录于体温单外，应记录于护理记录单上，如无护理记录单，记录于交班报告上，及时告知值班医生及主管医生。,一、体温单,4,、体温曲线绘制,（,4,）加测体温,手术、介入治疗患者，每,4,小时测量体温,1,次，连测,3,天，体温正常改为每日测量,1,次。,危重患者每,4,小时测量体温并记录。,（,5,）测量体温、脉搏、呼吸、血压的原始记录单保存,2,个月。,一、体温单,5,、脉搏曲线绘制,（,1,）脉搏数据录入后自动显示在体温单相应位置上，以红点,“,”,表示，相邻脉搏之间以红线相连。,（,2,）脉搏与体温重叠时，在体温符号外显示红圈。,（,3,）,脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间 用红直线填满,。,（,4,）如置入起搏器，脉搏录入时，选择起搏器，体温单上显示,“,H,”,外画红圈。,（,5,）如,40,脉搏,200,次,/,分，在下标或上标栏中录入相应数据，体温单上以数据显示。,一、体温单,6,、呼吸数据的绘制,（,1,）呼吸数据录入后在相应时间栏内自动生成。,（,2,）使用呼吸机的患者，呼吸以黑,表示，在相应时间内呼吸,30,次横线下顶格用黑笔划,，相邻的,之间不连线。,（,3,）手绘时，呼吸以黑点“”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸,2,次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。,（,4,）呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。,一、体温单,7,、体温单低栏填写要求,（,1,）底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、身高、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。每页下方住院周数自动生成。,（,2,）大、小便次数每,24,小时记录,1,次，录入前一日,24,小时的次数。,（,3,）大便以次数为单位。,大便符号：未解大便以,“,0,”,表示；人工肛门以,“,”,表示；大便失禁以,“,”,表示；灌肠以,“,E,”,表示，灌肠后排便以E做分母、排便作分子表示，例如，,“,1/E,”,表示灌肠后排便1次,；,“,1,2/E,”,表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；,“,4/2E,”,表示灌肠2次后排便4次。,一、体温单,7,、体温单低栏填写要求,（,4,）小便以次数为单位。,失禁以,“,”,表示,；留置尿管以“,C,”表示，如：“,1500/C”,表示留置尿管患者排尿,1500ml.,留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量,ml,数；拔除尿管当日记录尿量,ml,数，次日记录小便次数。膀胱造瘘，肾造瘘采用留置尿管表示方法。,（,5),出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录：按医嘱及病情需要，以,ml,为单位，录入前一日,24,小时的次数。,记录出入液量患者，下午绘制体温单时，大小便暂不记录，次日晨起,7,时，夜班护士总结,24,小时出入液量时，将小便量及大便次数录入体温单相应栏内。,留置尿管小便记录为：,1500/C;,未留置尿管记录为：,1500ml.,一、体温单,7,、体温单低栏填写要求,（,5,）对于病情稳定、医嘱只需要记录,24,小时尿量患者，三测单上要有,24,小时尿量的原始记录，将,24,小时尿液总量录入于体温单上。,（,6,）,血压以,mmHg,为单位，每周至少,1,次。,Qd,、,Bid,测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量,3,次以上的血压须记录在护理记录单上。手术当日应在术前常规测试血压,1,次，并记录于体温单相应栏内。,（,7,）体重以,kg,为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“,轮椅,”或“,平车,”。住院患者每周测量、记录,1,次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“,卧床,”。,入院当天应有血压、体重的记录。,一、体温单,7,、体温单低栏填写要求,（,8),药物过敏栏用,黑、蓝色,水笔填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录,“,多种药物,”,。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内,。,二,.,医嘱单,1.,医嘱须由本医疗机构具备,独立执业资质的注册护士签名。,日期采用年、月、日的格式，如,2010,年,7,月,1,日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成,2010.7.1,。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如,7,月,1,日书写为,1/7,。,病历中所有时间一律采用,24,小时制，小时与分钟各占,2,位数，如,8,点,30,分书写为,08,：,30,。,2.,长期医嘱指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。当医生注明停止时间后医嘱失效。,临时医嘱指有效时间在,24,小时以内，应在短时间内执行，有的需要立即执行（st），通常只执行一次，有的需要在限定时间内执行，如：会诊、手术、检查等。另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。,二,.,医嘱单,3.,长期备用医嘱指有效时间在24小时，必要时用，由医生注明停止时间后方失效。,临时备用医嘱指自医生开写医嘱起12小时
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