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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,血液净化在临床中的应用,第一页，共35页。,血液净化概论,血液净化有关概念,血液净化是把患者血液引出体外并通过一种,净化装置,除去其中某些致病物质,净化血液,达到治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化。,血液净化相关术语,血液透析,(HD),血液灌流,(HP),连续性肾脏替代治疗（,CRRT,）,连续性血液净化治疗（,CBP,）,血浆置换,(PE),第二页，共35页。,1,、体外循环设备,第三页，共35页。,血液净化的目的,清除血液中的有害物质，主要清除方式有：弥散、对流及吸附，不同的净化模式清除原理不同：,HD ,弥散,CRRT,对流及部分吸附,HP,、,IA,吸附,同时，不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好,。,所以，根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。,目前,血液净化技术日臻成熟，并且不断衍生出新的治疗技术和模式，已成为治疗急、慢性肾功能衰竭、多器官衰竭、败血症、药物与毒物中毒，以及多种免疫性疾病的主要治疗方法。,第四页，共35页。,血液透析,血液透析的原理：,是将血液引出体外，经过装有透析器的体外循环装置。在血液与透析液之间借半透膜（透析膜）进行水和溶质的交换，血液中的,水和小分子毒素（尿毒症毒素包括肌酐、尿素、钾等,）进入透析液而被清除，透析液中碱基和钙等则进入血液，从而达到清除水和毒素，维持水、电解质和酸碱平衡的目的。,利用弥散清除溶质的原理,第五页，共35页。,第六页，共35页。,弥散,弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。,第七页，共35页。,第八页，共35页。,血液透析疗法的适应症,:,急性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭,药物以及毒物的中毒,第九页，共35页。,急性肾功能衰竭：,目前认为一旦,ARF,诊断成立，尿量在短期内不能迅速增多，又无禁忌时即应开始“早期预防性的和充分性”的透析治疗，特别是高分解代谢型,ARF,，以期降低病死率。早期预防性透析指在并发症出现之前即进行透析治疗。,透析指征：,急性肺水肿；,高钾血症（血清钾,6,。,5mmol/L,或心电图提示高钾）；,高分解代谢型，即每日尿素氮上升,14.3mmol/L,（,40mg/dl,）、肌酐上升,177mol/L,（,2mg/dl,）、钾上升,1-2mmol/L,、血清,HCO,-,3,下降,2mmol/L,；,如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿,2,天以上、血肌酐,442mol/L,（约,5mg/dl,）、肌酐清除率,710ml/min,、血尿素氮,21.4mmol/L,（,60mg/dl,）、,CO,2,结合率,13 mmol/L,；,有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；,误型输血者，游离血红蛋白,800 mg/l,。,第十页，共35页。,慢性肾功能衰竭：,尚无统一标准,肌酐清除率,10ml/min,左右,透析指征：,血尿素氮,28.6mmol/L,（,80mg/dl,）；,血肌酐,707.2mol/L,（,8mg/dl,）；,高钾血症；,有代谢性酸中毒；,有尿毒症症状；,有水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等症状）；,并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。,第十一页，共35页。,药物以及毒物的中毒：,水溶性药物或毒物中毒，如甲醇，乙醇，水杨酸等，血液透析效果好。,第十二页，共35页。,血液透析疗法的相对禁忌症,休克或低血压（高压低于,80mmHg,）者；,大手术后,3,天内或有严重出血者；,严重贫血；,严重心律失常、心肌功能不全或冠心病；,严重高血压；,严重感染；,晚期肿瘤；,极度衰竭、临危患者；,高龄患者。,第十三页，共35页。,血液灌流（,hemoperfusion,HP,）,血液灌流指的是将患者的血液引出体外，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢废产物，从而达到净化血液的目的。但是不能够清除体内多余的水份，不能够纠正电解质以及酸碱平衡紊乱。目前主要用于,药物以及毒物中毒,、联合血液透析治疗尿毒症并发症、,肝性脑病,、某些感染性疾病的内毒素吸附等。,第十四页，共35页。,第十五页，共35页。,原理：,活性炭：,特点,:,吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会引起血液有形成份（如红细胞、白细胞及血小板）的破坏，同时有碳微粒的脱落引起微血管栓塞的危险。目前，通过包裹技术解决了这一难题。包裹材料有火棉胶、白蛋白、,白蛋白,火棉胶,、丙烯酸水凝胶、聚甲基丙烯酸羟乙基酯、甲基丙烯酸、聚乙烯醇缩丁醛、醋酸纤维素、尼龙、硅及胶联明胶。活性炭的吸附能力主要取决于活性炭的微孔结构，其吸附是非特异性的，影响活性炭吸附的因素有：,1,、活性炭的比表面积；,2,、溶质的分子量大小；,3,、分子的结构；,4,、温度；,5,、,pH,值：,pH,值降低有利于带负电荷溶质的吸附，反之，有利于带正电荷溶质的吸附。,第十六页，共35页。,树脂,:,合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，由苯乙烯（或丙烯酸酯）与二乙烯苯通过悬浮聚合制成环状共聚体。在苯乙烯骨架上带有极性交换基团的称为离子交换树脂，不带有交换基团的称为吸附树脂。临床上常用的为吸附树脂，而很少用离子交换树脂，因为后者容易吸附极性大、溶于水的物质，对电解质的平衡有一定的影响。,第十七页，共35页。,吸附剂的吸附谱：,吸附剂清除毒物的效能主要取决于吸附剂与毒物的亲和力。血液灌流可清除与蛋白质或脂类相结合而为一般血液透析所不能清除的物质。活性炭与大孔树脂的吸附谱包括：,1,、安眠药：如巴比妥类、格鲁米特、甲喹酮、地西泮、甲丙氨酯和水和氯醛等；,2,、解热镇痛药：如水杨酸类和对乙酰氨基酚等；,3,、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；,4,、洋地黄、某些抗癌药和异烟胫等；,5,、有机磷和有机氯等；,6,、毒蕈类；,7,、尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等。,第十八页，共35页。,血液灌流的处方：,1,、建立血管通路,2,、抗凝,3,、血流量：,100150ml/min,4,、治疗时间：取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度。活性炭,23,小时接近饱和，若有必要可在,2,小时后更换灌流器，但一次最好不超过,6,小时。对于中毒量较大，而且引起中毒的药物或毒物为亲脂性（如巴比妥类）的患者，治疗后药物或毒物会重新从脂肪组织释放入血，引起中毒症状，所以，间隔,24,小时再行,HP,治疗，一般经过,23,次即可。,第十九页，共35页。,血液灌流的临床应用：,一、急性药物和毒物中毒,水溶性药物或毒物：血液透析效果好,脂溶性或与蛋白结合的药物或毒物中毒：,HP,效果好,表,.,血液灌流能够清除的药物,分 类 药 物,安眠药 巴比妥类、导眠能、安眠酮、,安定,、冬眠灵、,利眠宁,解热镇痛药 阿斯匹林、,扑热息痛,抗抑郁药 阿米替林、丙咪嗪、,三环类抗抑郁药,心血管类药,地高辛,、硫氮桌酮、双异丙吡胺、美多心安、,普鲁卡因酰胺、喹尼丁、,心痛定,、,卡托普利,。,抗菌药 庆大霉素、,异烟肼,、氨苄青霉素、克林霉素,抗肿瘤药 阿霉素、甲氨喋呤,茶碱类,醇类,毒蕈,百草枯,重铬酸钾,有机磷、有机氯,第二十页，共35页。,血液灌流的指征：,1,、,血浆药物浓度已达致死浓度；,2,、,药物或毒物有继续再吸收的可能；,3,、,严重中毒导致低换气、低体温、低血压，尽管经积极抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；,4,、,长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患者；,5,、,有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降低者；,血液灌流的疗效评价：,药物或毒物的清除率,临床效果,注意：血液灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，与解毒药物的作用机制完全不同。,第二十一页，共35页。,连续性肾脏替代治疗（,CRRT,）,连续性血液净化治疗（,CBP,）,连续性血液净化治疗（,CBP,）：,是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。随着该项技术的不断成熟和应用范围的日趋扩大，其名称和方式也在不断变革，从最早的,CRRT,（肾脏疾病）到现在的,CBP,（非肾脏疾病）；从连续,24,小时到日间或间断,CRRT,，更能切合实际解决极危重患者的临床问题。,第二十二页，共35页。,第二十三页，共35页。,对流,对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。,第二十四页，共35页。,第二十五页，共35页。,连续性血液净化治疗（,CBP,）的特点：,1,、血流动力学稳定,2,、纠正酸碱紊乱,3,、溶质清除率高,4,、营养支持,5,、清除炎性介质,第二十六页，共35页。,连续性血液净化治疗（,CBP,）的适应证,容量负荷过多：维持性血透患者,清除溶质,酸碱和电解质紊乱,非肾脏疾病,第二十七页，共35页。,临床应用,一,CRRT,治疗,肾脏替代治疗的指征：,威胁生命的,指征：高血钾、酸中毒、肺水肿；,尿毒症并发症；,控制溶质水平；,清除液体；,调节酸碱和电解质平衡。,肾脏支持治疗的指征：,营养补充；,充血性心力衰竭时清除液体；,败血症时调节细胞因子的平衡；,肿瘤化疗时清除磷与尿酸；,治疗,ARDS,时的呼吸性酸中毒；,MODS,时的液体平衡。,第二十八页，共35页。,二、,CBP,在非肾脏疾病中的应用,（一）、全身炎症反应综合征（,SIRS,）,（二）、急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,（三）、多器官功能障碍综合征（,MODS,）,（四）、挤压综合征,（五）、乳酸酸中毒,（六）、急性坏死性胰腺炎,（七）、心肺旁路,（八）、慢性心力衰竭,第二十九页，共35页。,血浆置换,(PE),血浆置换是利用体外循环除去患者血液 中的致病因子的一种治疗方法。这些致病因子包括,:,尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体、免疫复合物、大量低密度脂蛋白、副蛋白等。,第三十页，共35页。,第三十一页，共35页。,血浆置换的方法,:,单重血浆置交换疗法（,PE,）,双重血浆交换疗法（,DFPP,）,第三十二页，共35页。,单重血浆交换疗法（,PE,）,是将由血浆分离器分离出来的血浆全部排除，补充同等置换量的替代液，包括,FFP,（新鲜冷冻血浆）或白蛋白溶液以达到治疗的目的。,替代液种类：,4,5%,人血白蛋白溶液（,HAS,）：价格昂贵，不含电解质，无引起肝炎的危险。,新鲜血浆（,RFP,）：含有凝血因子、补体和白蛋白，但有引起肝炎的危险。,新鲜冰冻血浆（,FFP,）：含有凝血因子、补体和白蛋白，但有引起肝炎的危险。,第三十三页，共35页。,优点：,1,、使用,FFP,时补充凝血因子；,2,、含有致病物质的血浆全部被排除。,缺点：,1,、由于使用了别人的血浆，因此可能会发生感染；,2,、由于补充大量的置换液，可能会混入一些微小凝集物，引起某些副作用；,3,、,FFP,价格昂贵。,第三十四页，共35页。,双重血浆交换疗法（,DFPP,）,是使经血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔更小的血浆成份分离器将分子量大的蛋白除去，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上补充液输回到人体的治疗方法,.,第三十五页，共35页。,
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