利尿药及脱水药尹潇爽

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,利尿药及脱水药,Diuretics,and,Dehydrant,agents,山东中医药大学附属医院,肾病科 尹潇爽,一 利尿药,利尿药,diuretics,利尿药的概念与分类,概念,利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增加的药物。,分类,分类 药物 尿电解质排泄 排钠力 作用部位,Na,K,CI,高效类,(,呋喃苯,+,+,23,髓袢升支,胺酸,),粗段髓质 利尿酸,+,23,和皮质部,中效类,噻嗪类,+,8,远曲小管,（氢氯噻嗪,),近段,低效类,螺内酯,+-+,2,远曲小管 氨苯喋啶,+-+,2,和集合管,乙酰唑胺,+-,1,近曲小管,尿液的形成过程：,*,肾小球滤过,*,肾小管和集合 管的再吸收及分泌,利尿药作用的生理学基础,利尿药作用于,肾单位的不同部位而产生利尿作用。,肾脏尿液生成机理及利尿药的作用机理,尿液生成过程及各部位的作用,肾小球 滤过,血液 原尿（,180L,）终尿,(12L,）,血流量 滤过,球管平衡机制，,所以增加肾小球滤过率的药物利尿作用弱,，一般不做为利尿药使用,肾小管各段功能及利尿药作用部位,NaHCO3,NaCl,NaCl,K,+,K,+,Mg,2+,H,2,O,2Cl,-,Ca,2+,Ca,2+,(+PTH),Na,+,NaCl,醛固酮,K,+,H,2,O,(+ADH),H,+,K,+,2Cl,-,Na,+,皮质部,髓质部,近曲小管,髓袢,远曲小管,集,合,管,PTH:,甲状旁腺激素,ADH:,抗利尿激素,H,2,O,5,Na,+,2,1,3,浓缩,稀释,浓缩,逆流倍增机制,4,近曲小管,近曲小管,主动重吸收,6065%Na,+,水、,CL,-,被动重吸收,通过,Na,+,-K,+,-ATP,酶和,H,+,-Na,+,交换,再吸收原尿中,Na,+,(85%NaHCO3,40%NaCl),。,利尿药,碳酸酐酶抑制剂,乙酰唑胺,抑制,CA,H,+,H,+,-Na,+,交换,利尿,HCO3,-,重吸收,尿液为碱性 代酸,尿液增加使小管代偿扩张，以下各段对,Na,+,的重吸收代偿性增多，,故利尿作用,弱。,碳酸酐酶：,分布：眼睛睫状体上皮细胞、肾小管上皮细胞、胃黏膜上皮细胞和大脑细胞等。,乙酰唑胺,抑制眼睛睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性,抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性,抑制胃黏膜上皮细胞中碳酸酐酶的活性,乙酰唑胺,肾,抑制近曲小管,Na,H,交换,弱利尿,碳酸酐酶,眼睫状体,房水眼内压,治青光眼,脑脉络丛,脑脊液,防高山病,碱化尿液：,促进尿酸等酸性物质排泄,不良反应：多,肾脏髓质渗透压梯度的形成,外髓：,NaCL,主动重吸收（髓袢升支粗段）,内髓：,NaCL,扩散、尿素再循环,髓袢降枝细段,存在,水通道蛋白,(AQP2),，只对水通透，对水进行重吸收。,目前尚未发现作用于此的药物。,肾小管各段功能及利尿药作用部位,NaHCO3,NaCl,NaCl,K,+,K,+,Mg,2+,H,2,O,2Cl,-,Ca,2+,Ca,2+,(+PTH),Na,+,NaCl,醛固酮,K,+,H,2,O,(+ADH),H,+,K,+,2Cl,-,Na,+,皮质部,髓质部,近曲小管,髓袢,远曲小管,集,合,管,PTH:,甲状旁腺激素,ADH:,抗利尿激素,H,2,O,5,Na,+,2,1,3,浓缩,稀释,浓缩,逆流倍增机制,4,髓袢升枝粗段髓质部和皮质部,髓袢升支粗段,roximal,convoluted tubule,间液,管腔,肾小管细胞,K,+,2Cl,-,Na,+,Na,+,Cl,-,K,+,K,+,速尿,(,Furosemide,),肾的稀释功能,浓缩功能,Ca,2+,Mg,2+,ATP,髓袢升枝粗段髓质部和皮质部,通过,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共同转运系统，,Na,+,被动重吸收,35%,。,在细胞内的,K+,扩散返回管腔，造成管腔内正电压，驱动,Mg2+,、,Ca2+,再吸收。,作用此段的药物，增加,NaCl,、,Mg2+,、,Ca2+,的排出。,该段参与尿液的稀释和浓缩调节，,是高效利尿药的重要作用部位。,远曲小管、集合管,重吸收,10,15%,的,Na,+,NaCl,醛固酮,PTH:,甲状旁腺激素,ADH:,抗利尿激素,4,NaHCO3,NaCl,NaCl,K,+,K,+,Mg,2+,H,2,O,2Cl,-,Ca,2+,Ca,2+,(+PTH),Na,+,K,+,H,2,O,(+ADH),H,+,K,+,2Cl,-,Na,+,皮质部,髓质部,近曲小管,髓袢,远曲小管,集,合,管,肾小管各段功能及利尿药作用部位,H,2,O,5,Na,+,2,1,3,浓缩,稀释,浓缩,逆流倍增机制,1,、远曲小管近段,远曲小管近段,Na,+,主动重吸收,（,10%,）,，通过,Na,+,-,Cl,-,共同转运子,Na,+,-,Cl,-,同向转运机制,。小管管腔膜,Na,+,-,Cl,-,通过同向转运体转运入胞后，,Na,+,经,Na,+,泵进入细胞间液,Cl,-,经基膜侧,Cl,-,通道进入细胞间液。,Na,+,-Ca,2,交换。,Ca,2,在,PTH,调节下经,Ca,2,通道入细胞,经基膜侧的,Na,+,-Ca,2,交换运至细胞间液。,噻嗪类,干扰,Na+-,Cl,-,同向转运系统,影响尿的稀释过程,不影响浓缩过程,故,利尿作用弱于呋塞米,，产生,中度,的利尿作用（肾功能低下效降低）。,。,该段小管对水无通透性，进一步稀释尿液,作用于此段的药物，增加,NaCl,的排出；,但促进,Ca,的重吸收（管壁细胞内,Na,基膜侧,Na-Ca,交换,Ca,重吸收,此过程受,PTH,调节）,2,、远曲小管远段及集合管,远曲小管远段及集合管,Na,+,主动重吸收（,2-5%,）,Na,+,-K,+,交换,：,醛固酮可促进,Na,+,-K,+,交换,。,在,ADH,的作用下,水通道开放,H,2,O,重吸收（浓缩功能）,低效利尿药作于远曲小管的远端和集合管,产生,保钾利尿作用,。,醛固酮拮抗剂（螺内酯）：,抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶的活性,氨苯蝶啶,：,直接抑制,K,+,-Na,+,通道,常用利尿药,高效利尿药,(,袢利尿药）,呋噻米,furosemide,（,速尿），依他尼酸,thacrynic,acid,布美他尼,bumetanide,托拉塞米,torsemide,体内过程,吸收：,口服吸收迅速，口服吸收率为,60,70%,。,iv,后,2,5min,起效，,30min,达高峰，维持,23h,分布：,可通过胎盘,排泄：,近曲小管分泌，原形从尿排出，不被透析清除。,【,药理作用,】,1,、,利尿作用,（,1,）作用部位,髓袢升支粗段皮质部和髓质部。,（,2,）作用机制,抑制,Na,+,K,+,2Cl,共同转运子,NaCl,重吸收,肾稀释和浓缩功能,排出大量含有,Na,+,，,Cl,-,，,K,+,，,Ca,2+,，,Mg,2+,的近似于等渗的尿液。,（,3,）作用特点：,迅速，强大，短暂,(4),电解质的改变,增加,Na+,、,Mg2+,、,Ca2+,的排出,低,K+,血症,利尿,尿内,Na,尿液流经远曲小管,和集合管时致,Na,K,交换,K,分泌,。,低,Cl,性碱中毒,Na,的排泄,Cl,重吸收进一步,管腔负电,位,集合管,H,+,的分泌,2.,降低肾血管阻力，增加肾血流量,原因,:,促进肾脏前列腺素合成。,非甾体类抗炎药干扰利尿作用,3.,充血性心衰的左室充盈压，,肺淤血,机理：,直接扩张血管床影响血流动力学，,心衰患者静脉血容量，,左室充盈压，,肺淤血。,【,临床应用,】,1.,急性肺水肿和脑水肿,利尿血容量及细胞外液 回心血量,扩张静脉回心血量 肺水肿减轻,利尿血液浓缩血浆渗透压减轻脑水肿。,尤其适用于脑水肿合并左心衰。,2.,严重水肿,心、肝、肾性水肿的治疗,布美他尼,呋噻米,40,50,倍，代替其治疗严重水肿。,.,急慢性肾功能衰竭,用药后，,尿量和,K,+,排泄，利于冲洗肾 小管，,小管萎缩和坏死，少尿性肾衰 转变为非少尿性肾衰。,.,高钙血症，高血压危象的辅助治疗,.,加速毒物排泄：,主要用于经肾排泄,的药物如,长效巴比妥类，水杨酸类、溴剂、氟化物、碘化物,1.,水和电解质紊乱,低血容量、低血钠、低氯性碱中毒、低钾血症。,也可致低血镁,但一般不引起低钙血症,.,低钾可,增加强心苷的心脏毒性，,晚期,肝硬化患者,易诱发肝昏迷。,注意,补钾或合用留钾利尿药,。,在低,K,与低镁同存在时，纠正低钾,必须补镁,（,Na,+,K,+,ATP,酶的激活需镁）,不良反应,当血钾低时，胞内的,K+,向胞外移动，胞外的,H+,进入胞内，胞外低,H+,NH3/NH4+,反应进行障碍，血氨，进入脑组织，,ATP,合成,能量昏迷。,2.,耳毒性,表现,:,特点,:,剂量依赖性,;,肾衰时易发生,机制,:,内耳淋巴液,Na,+,、,Cl,浓度过高,注意,:,避免与有耳毒性的药物联用如,与氨基糖苷类抗生素合用,常用药耳毒性比较,依他尼酸呋噻米布美他尼,3.,高尿酸血症,诱发痛风,呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风,细胞外液,容积减少,导致,近曲小管对,尿酸,盐重吸收增加。,4.,其他：,胃出血，,wbc,，,Pt,，,过敏反应，与磺胺类有交叉过敏反应。,（二）中效利尿药,噻嗪类：是临床广泛应用的一类口服利尿和降压药。该类药有共同的基本结构（噻嗪环），其中较常用的是,氢氯噻嗪。,效价从弱到强依次为：,氢氯噻嗪,氢氟噻嗪,苄氟噻嗪,环戊噻嗪。,吲哒帕胺：,无噻嗪环但有磺胺样结构，利尿作用与噻嗪类相似，但有,钙拮抗作用，降压强于利尿,，临床用于高血压。,1,、利尿作用,（,1,）作用部位,远曲小管近端。,（,2,）作用方式,（,3,）作用特点,较快、温和、持久。,促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药,干扰利尿作用,【,药理作用,】,抑制远曲小管近端,Na+-,Cl,-,共同转运载体,，影响肾脏的稀释功能。尿量中等程度,，排出的,Na+,，,Cl,-,，,K+,均,，,促进远曲小管由,PTH,调节的,Na+-Ca2+,交换,促进,Ca+,吸收。,低钠,低,K,低,Cl,性碱中毒,促进远曲小管对,Ca,的重吸收。,Na,的重吸,肾小管上皮细胞内钠,基膜侧,Na,Ca,交换,Ca,。,提高甲状腺对,PTH,的敏感性,骨对钙的利用,血,Ca,。,高Ca,原因同高效利尿药。,（,4,）电解质的改变,轻度抑制碳酸酐酶,HCO,3,-,排出略,2,降压,利尿,血容量,细胞内低钠,3,抗利尿：尿崩症患者的尿量,机制：,-,排,Na,+,，,血浆渗透压,，口渴感,，饮水,，尿量,。,-,抑制磷酸二酯酶，,远曲小管和集合管内的,cAMP,，,水重吸收,，尿量,。,4,、其它：,特发性高尿钙伴有肾结石者,原因：钙的重吸收,集合管对,ADH,的敏感性,腺苷酸环化酶活性,细胞,cAMP,水通道开放,【,临床应用,】,1,、水肿,轻、中度心源性水肿,轻度肾性水肿,肝硬化腹水合用螺内酯,2,、高血压,基础降压药,3,、尿崩症,肾性尿崩症,加压素无效的垂体性尿崩症,【,不良反应,】,1,、电解质紊乱,2,、高尿酸症,3,、代谢变化,（,1,）高血糖,（,2,）高血脂,4,、过敏反应,低钠、低镁、低氯性碱中毒、低钾、,高钙,细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。,抑制胰岛素的分泌,减少组织对葡萄糖的利用,增加血清胆固醇和,LDL-,cho,，,并伴有,HDL,的减少,。,保钾利尿药,醛固酮受体拮抗药：,螺内酯,非醛固酮受体拮抗药：,氨苯蝶啶,碳酸酐酶抑制药：,乙酰唑胺,（三）低效利尿药,【,药理作用,】,1,、作用部位,远曲小管远端及集合管,2,、作用方式,与醛固酮竟争醛固酮受体,干扰醛固酮调节的,K,+,-Na,+,交换过程，使,Na,+,、,Cl,-,排出增多，,K,+,的排,出减少留钾利