儿童泌尿道感染的诊断和治疗进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童泌尿道感染的诊断和治疗进展,完整的泌尿系感染的诊断,病程诊断：急性尿路感染（病程在,6,个月以内），慢性尿路感染（病程在,6,个月以上，病情迁延者）。,定位诊断：根据感染部位分为上尿路感染即肾盂肾炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎。,定性,(,病原学诊断）：特异性感染指由真菌、病毒、结核、淋球菌、支原体、衣原体及寄生虫等所致的感染；非特异性感染指由一般细菌所引起的尿路感染。,完整的泌尿系感染的诊断,有无复杂因素：伴有泌尿系解剖和功能异常者为复杂性尿路感染，反之为非复杂性尿路感染。,发病情况：根据尿路感染的发病情况分为初发性和再发性尿路感染。,症状诊断：发病有症状者称症状性尿路感染，多见于医院就诊的患儿；无自觉症状仅在尿筛查时发现，称无症状性尿路感染,泌尿道感染诊断标准（症状性菌尿）,有尿道感染症状,清洁中段尿培养菌落计数,10,5,菌落数,ml,泌尿道感染诊断标准（无症状性菌尿）,临床无任何症状，并符合下列指标之一者：,连续两次清洁中段尿培养，两次菌落数,10,万,ML,，且为同一菌株,一次清洁中段尿培养菌落数,10,5,mI,，尿沉渣白细胞数,10,个,HP,耻骨联合上膀胱穿刺尿培养有致病菌生长,其它（补充）,对于女童一次清洁中断尿培养菌落计数大于,10,5,ml,基本可以诊断，如,3,次阳性结果，那么感染的可能性大于,95,，如果菌落计数在,10,4,一,10,5,ml,之间，则结合临床症状，需重复培养，低于,10,5,考虑污染；,男童清洁中断尿标本培养菌落计数大于,10,4,提示泌尿系感染；,其它（补充）,无论性别，经导尿获得的尿标本菌落计数达到,10,4,ml,均考虑感染，介于,10,3,10,4,ml,时应予复查。,对于膀胱穿刺尿的培养结果只要发现革兰氏阴性细菌即可诊断。,对于阳性球菌菌落计数,10,3,ml,方考虑感染存在。,泌尿道感染的抗菌治疗,急性泌尿道感染的抗菌治疗,慢性泌尿道感染的抗菌治疗,复发的泌尿道感染的治疗,再发的泌尿道感染的治疗,无症状性菌尿的治疗,长期低剂量抗生素预防泌尿系感染,急性泌尿道感染的抗菌治疗,若患儿年龄,2,3,个月，不能耐受足量口服摄入，有全身疾病或免疫功能受损，,或上尿道感染,、应住院采用广谱抗生素静脉给药,抗生素可联合应用氨基糖苷类加氨苄青霉素或头孢菌素，或用第三代头孢菌素。,静脉给药常持续,4872,小时，直到体温正常和临床稳定，此时可改为对致病菌敏感的口服抗生素治疗。,争议,然而一个多中心随机临床试验表明，在发热性泌尿系感染婴幼儿静脉抗生素治疗可能是不必要的，在此研究中，,Hoberman,等 治疗,306,例年龄在,1,个月,2,岁的发热性泌尿系感染者，比较了口服头孢克肟,14,天,第一天用,16mg,(,kgd,),，然后,8mg,(,kgd,),与静脉给予头孢氨噻,3,天后,口服头孢克肟,8mg,(kgd)11,天的有效性，所有病人,24,小时内尿培养无菌，两组平均退热时间、症状性再感染或,6,个月时肾瘢痕发生率均无明显差异。,关于疗程问题,对于抗生素的疗程存在争议。单一抗生素,3,天的短程治疗是目前成年女性下泌尿道感染的标准治疗方案。早期的一个系统评价发现，,7,天以上抗生素治疗的疗效优于短程抗生素治疗，但最近的一个系统评价显示,2,4,天口服抗生素与口服,7,14,天一样能根除儿童下泌尿道感染。,有学者认为儿童在没有更准确的方法区分上、下泌尿道感染前，临床医生仍应选择,7,14,天的治疗方案治疗泌尿系感染。,慢性泌尿道感染的抗菌治疗,选用的抗菌药物与急性泌尿道感染相似，常需两类药物联合应用，疗程可适当延长，通常治疗,2,4,周。若无效，可选用敏感药物分,2,4,组轮换应用，每组药用,1,个疗程，疗程结束后停药,3,5,天，共,2,4,个月。,慢性泌尿道感染的抗菌治疗,如上述长程抗菌治疗仍无效或常复发者可采用低剂量,(,常规剂量的,1,3,1,2),长期抑菌治疗。常用,SMZco,、呋喃坦啶、头孢立新、阿莫西林、诺氟沙星等任何一种药物,1,次剂量，于每晚排尿后睡前服用，可长期服用至,6,12,个月，多可防止再发，尤其对重新感染引起再发的慢性肾盂肾炎更为有效。,复发的泌尿道感染的治疗,复发性尿路感染的病原菌除大肠杆菌外，变形杆菌是最常见的致病菌。多数学者建议，抗菌治疗应按药敏选用敏感的杀菌性抗菌药物，在允许范围内，剂量要大，疗程要长，至少,6,周以上，大多数能治愈。如菌尿持续存在或两次,6,周以上治疗仍频繁复发，则选用长程低剂量抑菌疗法，以每晚睡前,1,次顿服为宜，剂量为常规治疗量的,1,3,1,2,，药物可选用,SMZco,、阿莫西林、头孢氨苄或呋喃坦啶等，或两种交替使用，以防产生耐药菌株。如病人能耐受，长程低剂量抑菌疗法应持续,1,年或更长时间。,再发的泌尿道感染的治疗,再发即再感染，是指上次感染已治愈，本次是由不同细菌或菌株再次引发的尿路感染。,再发的泌尿道感染的治疗,再感染的病人，应首先采用,10,14,天的常规治疗，如症状和菌尿消失，继之以小剂量抗生素预防重新感染。可供选择的药物有,SMZco,、呋喃坦啶、阿莫西林或头孢氨苄等，剂量为常规治疗量的,1,5,。如,10,14,天的常规治疗无效，应延长疗程至,6,周，有效者继续以小剂量抗生素预防。无效者或当时有效但随后再感染频发，宜选用长程低剂量抑菌疗法，方法同上。,对于再感染的患儿，无论采用小剂量抗生素预防或长程低剂量抑菌疗法，疗程至少,1,年以上，如确诊有尿路畸形，则需用至畸形被矫正或膀胱输尿管反流自行中止后,1,年为止。,无症状性菌尿的治疗,无症状性菌尿大多不需治疗，因为抗菌治疗并不能降低再感染的发生率，但应随访。,但如果患儿合并有尿路梗阻、膀胱一输尿管反流等尿路畸形，或继往感染留下肾内陈旧性瘢痕，则应给予积极治疗。否则，菌尿并畸形可促进旧瘢痕的发展和新瘢痕的形成，导致肾脏功能受损，肾性高血压形成，直至终末期肾衰竭。,无症状性菌尿的治疗,无症状性菌尿的治疗，先采用,l0,14,天常规疗法，菌尿转阴后，给予小剂量长期预防，药物选择、剂量和疗程与再感染病人的预防相同。,长期低剂量抗生素预防感染,长期低剂量抗生素如甲氧苄氨嘧啶、增效磺胺甲基异恶唑、呋喃妥英治疗是预防小儿泌尿系感染传统的方法。,来自以色列的一项研究表明，在膀胱一输尿管反流小儿长期低剂量抗生素预防是无效的。,预防性抗生素的药物和剂量,建议应用于预防性抗生素的药物和剂量是：甲氧苄氨嘧啶,1,2 mg,(,kgd,),、磺胺甲基异恶唑,12 mg,(,kgd,),、呋喃妥因,1 mg,(,kgd,),、奈啶酸,12,5 mg,(,kgd,),和头孢克洛,15,17 mg,(,kgd,),等，总剂量的,1,3,1,4,，晚上睡前一次性服用。注意小于,3,个月的婴儿或伴肾功能损害者尽量不用磺胺甲基异恶唑、呋喃坦丁和奈啶酸。,膀胱输尿管反流（,VUR,）,UTI,诊断明确后必需进一步了解有无潜在的尿路发育异常、评价肾脏功能、预防和治疗,UTI,复发，以最大程度的保护肾功能。,VUR,即为最常见的尿路畸形原因之一。,膀胱输尿管反流,据文献报道，在儿童泌尿道感染中膀胱输尿管反流的发病率达,30,50,。,膀胱输尿管反流,VUR,的诊断标准依据国际反流性肾病协会提出的,5,级分类方法进行,VUR,的诊断。,I,级：尿反流只限于输尿管；,级：尿反流至输尿管、肾盂及肾盏，但无扩张，肾盏穹隆正常；,级：输尿管轻、中度扩张和,(,或,),扭曲，肾盏中度扩张，穹隆无,(,或,),轻度变钝；,IV,级：输尿管中度扩张和,(,或,),扭曲，肾盏中度扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹；,V,级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盏严重扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏不显示乳头压迹。,影像学检查,影像学检查十分重要，其目的在于：检查泌尿系有无畸形；慢性肾损害或肾瘢痕情况；辅助上尿路感染的诊断。常用的影像学检查有肾脏和尿路超声检查,(USG),、,VCUG,和,DMSA,等。,B,超检查评价,USG,因其简便而无创伤性，常常作为诊断先天性肾积水的首要手段。多数文献报道,USG,尚不能作为诊断,VUR,的方法，,Mahant,通过回顾性研究,162,名初次尿路感染并行,USG,及,VCUG,的患儿发现，,USG,诊断,VUR,的灵敏度及特异度分别为,40,、,76,。,排泄性膀胱尿道造影,临床上常规应用透视下的,VCUG,作为,VUR,检测及分级的金标准，其优点在于分级准确，并直视膀胱和尿道，但有一定的放射剂量。,多数指南中推荐对所有,2,岁以下的儿童进行,USG,和,VUGC,、,DMSA,检查。,核素肾静态显像,DMSA,可以确诊急性肾盂肾炎,VUR,患者肾瘢痕的基础评价,对进一步随访肾脏损害和肾瘢痕的变化非常重要，也是决定治疗方案、手术的实施和长期预后的重要依据,对,DMSA,肾显像的评价,急性肾盂肾炎,(APN),表现为肾实质放射性分布不均，有单个或多个放射性分布稀疏或缺损区，而肾脏轮廓正常或稍肿胀。肾瘢痕形成表现为肾容量减少，肾皮质变薄，肾形态异常、轮廓缩小或有楔形、卵圆形缺损,与组织形态学诊断比较，肾显像诊断,APN,有很高的准确性，灵敏度,90,，特异性,100,，明显高于超声及静脉肾盂造影,(IVP),等检查。,说明,2,岁的泌尿道感染患儿较易形成肾疤痕，,VUR,的发生率高，严重的,VUR,发生几率高，因此临床上对此年龄阶段的泌尿道感染患儿应特别关注，应及时做相关检查。由于,VCUG,是诊断和分级,VUR,的金指标，建议对此类患儿均应做,VCUG,，以及时发现,VUR,。,说明,直接放射性核素膀胱造影能诊断,VUR,，且接受的放射剂量小，但它不能显示膀胱、尿道的精确解剖细节来排除引起继发性膀胱输尿管反流的其他重要病变,(,如后尿道瓣膜等,),。但它在,VUR,患儿的随访中具有较明显的优越性。,由于该年龄较易形成肾疤痕，,DMSA,检查亦十分必要，尤其是,1,岁以内和反复泌尿道感染的患儿。,建议,目前一般建议对泌尿系感染患儿进行双肾,B,超及逆行膀胱尿道造影检查，,如发现反流进一步进行肾静态检查。,