尿路感染-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,尿 路 感 染,1,概 述,定义：,病原微生物直接侵袭尿路引起的非特异性感染。,是最常见的泌尿系疾病之一,是成年人最常见的感染性疾病之一,2,流行病学,女,：男,10,：,1,。,尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女多见,婚育龄妇女,：,1.,孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。,2.,性生活不卫生。,女幼婴,：,输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。,老年妇女,：,1.,尿道肌组织松弛，管道开放。,2.,逼尿肌无力，尿液残留。,3.,尿路粘膜退行性变。,3,分类,分类：上尿路感染：主要是肾孟肾炎,下尿路感染：主要是膀胱炎,4,细菌的,致病力,和机体,抵抗力,的对抗结果,任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染,最常见的：,G-,杆菌,大肠杆菌,约占,85%,其他：副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌,产气杆菌、葡萄球菌、粪琏球菌,厌氧菌、真菌、病毒和寄生虫等,多为一种细菌，少见混合感染,病 因,5,感染途径,1.,上行感染,(,逆行感染,),：最常见（,95%,）,正常寄生菌,机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤,细菌的毒力大,发病机制,6,发病机制,感染途径,2.,血行感染：,较为少见，不及,10%,，比较多见于新生儿,感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症）,3.,淋巴管感染：,4.,直接感染：,7,易感因素,尿路梗阻和尿流不畅,尿路畸形或功能缺陷,机体免疫功能下降,全身疾病,导尿及泌尿道器械检查,邻近器官感染,妊娠,遗传因素,发病机制,8,9,1,、膀胱炎、尿道炎,2,、急性肾盂肾炎,3,、慢性肾盂肾炎,4,、无症状细菌尿,5,、并发症,临 床 表 现,尿感的症状可无、可轻、可重,膀胱炎、尿道炎,起病,急,尿路刺激征,明显,全身症状,不明显,致病菌,多为大肠杆菌,肾脏损害,无,尿液变化,血尿,白细胞尿,、,脓尿,细菌尿,10,临 床 表 现,急性肾盂肾炎,急,明显,常有,多为大肠杆菌,先小管、后小球,白,C,增多及菌尿,白细胞管型,血尿、尿蛋白（小管性）,11,临 床 表 现,慢性肾盂肾炎,迁延,，可急发,不明显,轻,多为大肠杆菌,小管持续性损害,12,临 床 表 现,无症状菌尿,无,无,无,多为大肠杆菌,无,13,5,、并发症,临 床 表 现,肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿,肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显,14,实验室及其他检查,尿常规：白细胞尿、血尿、脓尿（不能单独诊断）,蛋白阴性或微量,白细胞管型,有助于肾盂肾炎的诊断,15,实验室及其他检查,尿常规,尿细菌学检查,标本采集：清洁中段尿培养,膀胱穿刺尿培养无假阳性,真性菌尿：,10,5,/ml,10,4,10,5,/ml,可疑阳性,10,2,/ml,常见致病菌女性,定位：,主要靠症状,尿沉渣抗体包裹细菌：特异性和敏感性不理想,回顾性诊断,20,根据药敏实验用药,结果未有时选用对,G,杆菌有效的抗菌药,疗效标准：,见效：治疗后复查细菌尿阴转,治愈：治疗后复查细菌尿阴转,停药后,1,周、,1,月复查仍阴性,失败：治疗后持续存在细菌尿或复发,治 疗,21,治 疗,急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高,初诊：,单剂量疗法,OFX0.4,，阿莫西林,3.0,，顿服。,3,天疗法,喹诺酮类、半合成青霉素、头孢，,90%,尿感可治愈,22,复诊：服药,3,天，停药,7,天,无症状、无菌尿：治愈的膀胱炎,无症状、真性菌尿：,APN,补足,2w,症状,+,真性菌尿：,APN2w 6w,症状,+,白细胞尿,-,菌尿：感染性尿道综合征,症状,-,白细胞尿,-,菌尿：非感染性尿道综合征,23,治 疗,急性肾盂肾炎：要求血内、尿内浓度均高,24,一般治疗：休息、多饮水,抗菌治疗：,轻症：喹诺酮、半、头孢，口服，,2w,尿检阴性后再用,3,5,天,较重症：喹诺酮，静脉，,2w,重症：喹诺酮广谱抗生素，静脉，,2w,25,治 疗,慢性肾盂肾炎,一般治疗：,寻找、去除易感因素,增强机体抵抗力,抗菌治疗：,急性发作期：同,APN,车轮疗法：,2,4,月,长程低剂量抑菌疗法：,6,12,月,随访：尿常规、培养，,qm,26,治 疗,慢性肾盂肾炎,无症状菌尿,两治两不治,孕妇、学龄前儿童必须治,非孕妇女，老年人不治,27,病例分析：,马某某，女，,25,岁，工人。因发热、畏寒、腰酸,6,天，症状加重伴尿痛，尿频、尿急,3,天，于,2003,年,1,月,16,日入院。患者于,6,天前夜班回家突感全身不适，发热伴双侧腰酸，稍有畏寒、咽痛，无鼻塞、流涕、咳嗽。入院前三天体温升至,39.8,40.3,，畏寒明显，时有寒战。并出现尿痛、尿频、尿急，腰酸加剧。曾由厂医肌注青、链霉素，症状未能缓解，昨去妇儿医院诊治。查尿常规：白细胞,+,、红细胞,2,3/HP,。血常规白细胞,19.310,9,/L,，中性,0.89,，以“泌尿道感染”转来本院，昨夜门诊留观，给予氨苄青静滴等治疗，今日收入病房。,患者平素体健，否认结核、肝炎等传染病史，否认上述类似发作史。,28,体检：,T38.8,，,P100bpm,，,R20,次,/,分，,Bp130/80mmHg,。急性病容，神清，皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心率,100,次,/,分，律齐，未闻病理性杂音。腹软，肝、脾未及。两侧中输尿管点压痛点阳性，下输尿管点及膀胱区无明显压痛，麦氏点无压痛，二侧肾脏未及，腰肋角压痛不明显，肾区轻度扣击痛。脊柱四肢无殊，神经系统阴性。,实验室检查：,血常规：,Hb97g/L,RBC3.4210,9,/L,，,WBC20.610,9,/L,，,N 0.96,尿常规：上皮细胞（,+,），白细胞（,+,），红细胞,2,6/HP,。,肾功能正常,洁尿培养：三次阴性,血培养：二次阴性,尿找抗酸杆菌及晨尿结核杆菌培养各三次均阴性,胸片无异常,妇科会诊排除附件炎,初步诊断：急性肾盂肾炎,29,护理诊断：体温过高 与细菌感染有关,预期结果：体温下降，恢复正常,护理措施：,1,、评估病人体温过高的早期症状和体征。,2,、急性期卧床休息，限制活动量，取舒适体位。各项护理措施集,中进行，避免过多的干扰病人。,3,、给清淡的流质或半流质饮食，鼓励多饮水，每日摄入量,2000ml,以上，高热，暂不能进食者则需静脉补液，滴速不宜太快，以免引,起肺水肿。,4,、密切观察病情，监测,T,、,P,、,R,、,Bp,，,q.4.h.,体温突升或骤降需,随时测量并记录。,5,、病人寒颤时注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗者应及,时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤清洁干燥。,6,、做好口腔护理，应在清晨，餐后及睡前协助病人漱口。,7,、按医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，并注意观察疗效及毒,副作用，发现异常及时报告；同时服用碳酸氢钠碱化尿液，增强疗,效、减少尿路刺激征。,8,、正确留取尿液标本，向病人解释检查的意义和方法。,30,护理诊断：排尿异常：尿频、尿急、尿痛,/,与尿路感染有关,护理措施：,1,、环境清洁、安静,2,、急性发作期卧床休息，协助完成各种日常生活，减轻病人不适,3,、各项护理操作最好能集中进行，以保证充足的休息和睡眠，以,利疾病康复,4,、嘱病人多饮水，勤排尿，给清淡、易消化、营养丰富的饮食,5,、皮肤护理，勤换衣裤，指导病人做好个人的全身及外阴部卫生,6,、病情观察：体温、症状变化,7,、监测：病原学、影像学等检查结果，指导病人正确留取尿标本,8,、出现肾区或膀胱区疼痛时，指导病人给予局部热敷、按摩，或,分散病人注意力，减轻病人焦虑，缓解疼痛；对高热、头痛及腰,痛者给予解热镇痛剂,9,、按医嘱使用抗生素，注意观察疗效及副作用；并按时、按量、,按疗程服药，勿随意停药以达彻底治疗的目的,10,、按医嘱口服碳酸氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征，症状明,显者可给予阿托品、普鲁苯辛等抗胆碱药对症治疗,11,、避免劳累，经常参加运动，加强营养，以增强机体抵抗力,31,肾病综合征,32,肾病综合征（,NS,）是由多种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征：,大量蛋白尿,3.5g/24h,低蛋白血症,A3.5g/24h,多为选择性蛋白尿,机制：肾小球滤过膜电荷屏障作用受损,肾小球,“,三高,”,36,临 床 表 现,大量蛋白尿,：,是肾病综合症的标志,低蛋白血症：,蛋白尿丢失,摄入减少,Ig,（如,IgG,）及补体,37,临 床 表 现,大量蛋白尿：是肾病综合症的标志,低蛋白血症：,水肿：,是肾病综合征患者最明显的体征,特点：最初多见于踝部，凹陷性,严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关,机制：低蛋白血症血液胶体渗透压下降,有效血容量减少，激活,RAAS,水钠潴留,肾血流量减少 肾小球滤过率下降,38,临 床 表 现,大量蛋白尿,：,是肾病综合症的标志,低蛋白血症：,水肿：,是肾病综合征患者最明显的体征,高脂血症,39,临 床 表 现,大量蛋白尿：是肾病综合症的标志,低蛋白血症：,水肿：,是肾病综合征患者最明显的体征,高脂血症,并发症：,感染：最常见,（呼吸道、泌尿道、皮肤、腹腔）,血栓形成、栓塞：最常见为肾静脉血栓,急性肾功能衰竭,营养不良、小儿发育不良、电解质及代谢紊乱等,40,GBM,通透性,蛋白尿,选择性,非选择性,低,Ca,低白蛋白血症,（胶体渗透压）,肝代偿,低免疫,感染,等,脂蛋白,白蛋白,凝血因子合成,高脂血症,高凝状态,血栓形成,（,A.V,）,PLT,浮肿,血容量,ADH.ALD,重吸收,低,Na,、,K,低容量性休克,临 床 表 现,41,1,、尿常规：,尿量白定性多在,可有红细胞、管型等,2,、,24,小时尿蛋白定量,3.5g,3,、血生化：,A30g,血脂测定：,TC,、,TG,，,LDL,、,VLDL,肾功能：,Scr,、,BUN,肾衰时升高,4,、血液流变学检查：血液粘稠度增加,5,、肾活检：,6,、,BUS,：双肾正常或缩小,实验室及其他检查,42,1,、确诊,NS,：,主要根据,尿蛋白定量,和,血浆清蛋白,2,、确认病因：,原发性需排除继发性,NS,病理类型有赖于肾活组织病理检查,3,、判定有无并发症,4,、鉴别诊断,诊断要点,43,一、一般治疗：,1,、休息：严重水肿、低蛋白血症患者需卧床休息；,水肿消失、一般情况好转可起床活动。,2,、饮食：,（,1,）高热量：,30,35kcal/kg.d,（,2,）低盐：,3g/d,，水肿时应限制,（但应避免长期不合理的禁盐）,（,3,）正常量优质蛋白：,0.8,1.0g/kg.d,（肾功能不全时根据,Ccr,调整）,（,4,）低脂、高纤维素饮食，注意补充微量元素,治疗护理要点,44,一、一般治疗,二、主要治疗抑制免疫与炎症反应,治疗护理要点,1,、,糖皮质激素：,（,1,）机理,（,2,）原则和方案,（,3,）长期使用注意激素副作用,（,4,）根据治疗反应可分为激素敏感型、激素依赖型和激素抵抗型,2,、细胞毒药物：用于激素依赖型和激素抵抗型,常用环磷酰胺、氮芥等,3,、环孢素,A,：难治性,NS,45,一、一般治疗,二、主要治疗抑制免疫与炎症反应,治疗护理要点,三、对症治疗：,1,、利尿消肿：,（,1,）噻嗪类：双氢克尿塞,（,2,）保钾利尿剂：安体舒通,（,3,）袢利尿剂：双克,（,4,）提高胶体渗透压：血浆、白蛋白的输注,2,、减少尿蛋白：,ACEI,、,ARB,、,CCB,等,3,、中药辅助治疗,四、防治并发症,46,