食道调搏术的临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,食道调搏术的临床应用,食道调搏术,经食道心脏调搏是一种无创性的临床电生理诊断和治疗技术。它包括经食道心房调搏和经食道心室调搏,食道和心脏解剖关系密切，都位于纵隔内，心脏在前，食道在后，食道的前壁与左心房后壁紧贴在一起。利用这种解剖关系，应用食道调搏仪，将食道电极安置于心房后部的食道内，通过发出或调整程序刺激来描记心电活动。同时记录体表心电图,这样便可以对人体心脏各个部位的电生理参数进行测量，如测定心脏窦房结及窦房传导功能、房室传导功能，揭示心律失常的发生机理，诱发某些不易观察到的心律失常，为体表心电图某些图形的分析、诊断提供确切的依据，以指导进一步治疗，如心脏电消融术、抗心律失常药物疗效的判定及调整。并可终止某些类型的快速心律失常及通过超速负荷试验诊断冠心病,经食管导联心电图，能很好地显示P波，对区别房性与室性心动过速，极为有用。而且设备要求简单，操作方便，安全可靠，适合于普及应用。测得的各项心电参数与心内刺激法所得的参数相关性良好。对于房室传导功能的评价，以及对房室传导阻滞和旁路的定位，尚处于探索阶段,临床应用范围,1、测定窦房结功能。主要测定窦房结恢复时间、窦房结传导时间、窦房结不应期,2、测定全传导系统的不应期。主要测定窦房结、心房、房室结、希一蒲系及心室的不应期,3、预激综合征中的应用。可用来测定旁道的不应 期，制造完全预激图形、诊断隐性预激、多旁道预激、研究预激综合征并发心律失常的机制。为进一步治疗选择合适的治疗方案,4、阵发性室上性心动过速中的应用。研究室上速的发病机理，诱发和终止室上速，测定室上速患者的诱发带，有助于室上速的治疗和预后的估计，也有助于药物治疗效果的客观评价和治疗药物的筛选,5、研究和诊断某些特殊的生理现象。如隐匿性传导、超常传导、房室结双通道及裂隙现象,6、药物研究中的应用，可用来研究和评价某种药物对心脏传导系统的影响，从而揭示和解释抗心律失常药物的作用机理,7、作为临时起搏器，用于,房室传导阻滞和心跳骤停病人的抢救。也可作为心脏电复律术和外科危重病人手术时的保护措施,窦房结功能检测,电生理研究窦房结功能具有客观、精密、敏感、重复性好等优点,无创的食道调搏与有创的心内调搏结果相关性好,故已被广泛应用与接受,适应症：临床有脑、心、肾供血不足的表现，怀疑病窦综合征，而心电图或holter等辅助检查无证据者,一、窦房结功能检测的主要指标,SNRT窦房结恢复时间，SACT窦房传导时间，窦房结不应期,二、SNRT测定,1、停药：检查前停用影响窦房结功能或影响自主神经张力的药物48小时，或该药的5个半衰期,2、检测方法和机理：机理：超速起搏剌激神经末梢释放乙酰胆碱,并影响离子泵活性,从而抑制窦房结的自律性。窦房结功能正常时抑制程度轻，调搏后功能恢复很快，SNRT短。SSS则抑制程度重，功能恢复慢，SNRT长。方法：1，A程序S1S1刺激 2，以高于自身心率10次/分的频率分级递增刺激，每次提高刺激频率20次/分 3，刺激时间3060S 4,刺激终点aAVN文氏下传bSNRT不再延长,3、测量方法：测量每级刺激的最后一次脉冲信号到第一个窦性P波起点之间的时距，取各级刺激后的最大值即为该受检者的SNRT,4、正常值:SNRT2000ms可诊断SSS，5000ms为安装起搏器的适应症,5、SNRT在正常范围不具有排除SSS诊断的意义,影响测值的有关因素:一般起搏频率为120 次/分时可获SNRT,max,但部分病窦患者要在80次/分甚至60 次/分时方能获得SNRTmax。起搏时间小于30 秒时不能获得SNRTmax,但大于30 秒时并不显著增加SNRTmax。存在窦房传入阻滞时部分起搏脉冲不能侵入窦房结,使SNRTmax 偏小。植物神经张力可明显影响测值,故有人主张静注阿托品及心得安作自主神经阻滞后测定。洋地黄、钾、一受体阻滞剂、钙拮抗剂等可明显影响测值,三、窦房传导时间(SACT)测定,1.方法和原理：在心动周期不同时相发放的人工早搏,可引起不同的反应。从舒张晚期开始逐渐缩短配对间期,可按反应的不同,分为四个区,分别为干扰区、重排区、插入区、折返区,其中与SACT 测算有关的是干扰区与重排区:干扰区,人工早搏激动心房逆传至窦房交界时,下一次窦性冲动已经发出,两个方向的激动在窦房交界处相互干扰,并不影响再下一次窦性激动的形成和发放,故配对间期(A1A2+回归周期(A2A3)=2A1A1,即造成完全代偿:重排区:人工早搏在下一次窦性冲动发出之前已侵入窦房结,使其重排窦性周期,重排的窦性周期与早搏前后的窦性周期相一致,故AlA2+A2A32AlA1,即造成不完全代偿,A2A3 含有AlA1 加上窦房传入和传出时间,假设传入时间与传出时间相等,则SACT=1/2(A 2A-A 1A 1)。此即SACT的测算方法。此法由Strauss于1973 年所创立,称为程序早搏心房剌激沪其测值为SACTp。,SACT的另一测算方法由Narula 于1978 年创立,又称为连续心房起搏法,是用快于患者自身心率5-8次/分的频率连续起搏心房8次,以起搏前窦性周期为AlA1,以最后一个起搏脉冲到第一个窦性P 波起点为A 2A 3,计算方法同SACTp,测值称为SACTC关于SACT 的计算,由于窦房传入时间(逆传)应大于传出时间(顺传,两者并不相等,故有人主张以A 2A-A 1A 1 为窦房传导(包括传入及传出)总时间(SACTD,而不必除以2。此外,测SACK 时,为减少连续心房起搏对窦房结自律性的一定程度的影响,可用A2A3-A3A4恢复周期作为SACT,2.阳性标准:SACTT300ms 或除以2 后150ms 即为阳性,3.临床意义:SACT 延长实际上表示隐匿性窦房阻滞,病窦综合征患者,可仅有起搏功能障碍而无窦房传导功能障碍,故SACT 特异性(真阴性检出率）较高,而敏感性(真阳性检出率)较低,仅40%左右。此外,为抵消植物神经张力的影响,也可在作自主神经阻滞后测定,四、窦房有效不应期(SAERP)测定,1.原理和方法,在程控人工早搏扫描进入II 区反应后若再进一步缩短配对间期,当配对间期抵达SAERP 时,虽可下传激动心室,但逆传却在窦房交界区受阻、不能侵入窦房结,故对窦房结冲动的形成和发放无影响。表现为区反应,呈插入型房早,此时,A1A2+A2AA3=2A1A1。形成区反应的最长配对间期(A1A2)即为，SAERP RS2 诱出区反应的成功率不够高,可采用S1S2 程控扫描,SlS1 起搏心率较自窦性心率快约10 次/分,取步长10ms 负扫,当S2P3P3P4 时的最长S1S2 间期即是SAERP,2.阳性标准,SAERP50Oms 为异常。据认为SAERP 异常对病窦的诊断价值大于SNRT,但能引出区反应、测定出SAERPR 的比率并不高,且SAERP 也受植物神经的影响,故SAERP的临床应用有限,房室交接区功能检测,房室交接区是一个功能性的区域，指的是心脏传导系统位于心房和心室之间的部分，包括三个组成部分：,1、房室结,2、房室结的心房延伸部,3、希氏束的近段。,主要有起搏功能和传导功能,AVN功能测定,一、AVN结构和功能：,1、AVN的解剖：部位：位于Koch三角区顶端，接近三尖瓣隔叶，在冠状窦口的前方，分隔右心房和右心室肌部间隔处的心内膜下1mm处,2、AVN的延迟功能,3、AVN的起搏功能：AVN分三个区：房结区，结希区，希区，三区均有起搏功能，希区起搏功能较高,二、AVN功能测定,1、内容：AVN传导功能，AVN不应期,2、方法：A程序：测定AVN文氏点，2：1点；B、C程序：测定AVN-ERP,3、测量与判定：1、正常值：文氏点150bpm，2：1点170bpm,AVN-ERP230-430ms 2判定：AVN-ERP延长提示传导功能下降；AVN文氏点200bpm称为AVN加速传导,测定传导系统不应期,测定方法：含有早搏刺激的程序：B、C程序,内容及正常值：SAN-ERP330430ms,A-ERP230-360ms,AVN-ERP230-430ms,左束支200450ms，右束支230480ms，V-ERP190-290ms,DAVNP中的应用,DAVNP传导是一种常见的电生理现象，在正常人群中的发生率占1030，只有其中一部分会伴发心律失常。,概念：心脏传导系统的某一部分，在折返的条件下出现了传导速度和不应期截然不同的2种状态，这样就出现了功能上的纵行分离。,电生理特点：,快径 通道 传导速度快 不应期长,慢径 通道 传导速度慢 不应期短,DAVNP的诊断：程序刺激时AVN传导时间Jumps60ms,1、S1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长60ms,2、S1R跳跃延长60ms,3、同一周期中有2种S1R1，无QRS波群脱落，2种S1R1之差60ms,AVNRT,AVNRT是PSVT中最常见的。占PSVT的50，女性男性，女性的雌激素水平与SVT诱发有关。,机制：折返三要素：2条传导速度和不应期不同的通道，单向阻滞，传导缓慢的另一通道下传，出现单向阻滞的逆传。,折返分4型 1、S-F90 2、S-S 3、F-S 4、左侧S-F占10,典型DAVNP与AVNRT的诊断：,体表心电图：1、窦性心律时，一过性一度AVB 2、SVT时，RP,，,70ms，可见假s波，假q波。但有时体表心电图无p波。食管导联中能清楚显示出逆行p波，RP,，,间期70ms,诱发和终止心动过速,诱发方法：S1S1:高于自身心率2030，RS2,S1S2,终止方法：A、B、C程序均可，终止频率高于SVT频率2030,终止房扑：电刺激治疗房扑适应症：1型房扑，方法：S1S2程序，频率400500bpm的猝发刺激，时间1秒左右，输出电压35mv，成功率70,电刺激终止房扑有三种反应：1、房扑转为窦律，2、房扑转为房颤再恢复窦律3、房扑转为慢性房颤。注意：房扑转为窦律可出现窦性停搏，需紧急起搏,心脏负荷试验,卧位12导心电图，监测血压,S1S1分级递增起搏心房，高于自身节律1020bpm的频率起搏，每2分钟增加10bpm，达到年龄的最大心率8590,结果判定：,出现心绞痛,ST水平或下斜性下移0.1mv,停止起搏后ECGST水平或下斜性下移0.05mv，持续时间2分钟,评价：对冠心病敏感性不高，特异性高90100,心室程序刺激,测定心室不应期，诱发终止阵发性室速，抢救心脏停搏，VA逆传功能检查,谢谢！,