人工关节置换术后处理

,人工关节置换术后的处理,北京大学关节病研究所,术后的处理,抗生素的应用：广谱，术后,7,天内，查血相,术后,7-10d,皮下注射低分子肝素预防,DVT,及,PE,及时输血：自体或异体，最好全血,生命体征的监测：及时补充液体,危重病人应在术后不拔除气管插管送,ICU,监测,保护胃粘膜,:,用甲氰米呱或雷尼替丁,凝血情况的监测：查凝血全套等,术后,DVT,的监测,彩色多普勒超声,(7-10)(,高危,),人工关节置换术并发症防治,人工关节置换术（TJR）是人体矫形外科中较大的重建手术。术后容易发生许多局部和全身的并发症，影响手术效果。因此，术后重点应是如何预防、减少并发症的发生，及一旦发生如何处理。,常 见 并 发 症,术后感染,血肿,出血,疼痛,脱位,下肢静脉血栓形成,神经损伤,其他,术 后 感 染,术后感染是TJR,术后最严重的并发症，后果是灾难性的，一旦发生，常导致TJR术彻底失败。,术后感染原因,致病菌：有氧（,G+,或,G-,），,厌氧,高危因素：肥胖、糖尿病、,RA,、,免疫抑制剂治疗、激素、抗凝制剂,易感因素：牙龈炎、足癣、局部皮肤、生殖系炎症、肺炎,术后感染的分类,近期感染,进入关节,不进入关节,远期感染,血行传播,低毒力感染,诊 断,急性感染易于诊断,实验室检查：,WBC,、,CRP,、,ESR,升高,尿常规、尿培养,放射学检查：假体松动、骨膜反应、局限性骨溶解、骨透亮线,核素扫描：,111,In,特异性、准确性,关节穿刺、局部组织培养,治 疗,单纯抗生素：老年病人、拒绝手术者,最近取得共识，一般用药,6,周,保留假体的关节腔切开、清创引流术,关节切开成形术,一期关节再置换术：适用于老年患者，且无窦道形成、严重感染、骨髓炎、骨缺损、细菌培养不明者,二期关节成形术：治疗深部感染最常用，步骤：,1,去除关节假体、清创炎症坏死,组织、关节骨水泥间隔垫,(spacer),2,非肠道途径使用抗生素,6,周,3,植入新的假体,截肢术,预防感染的方法,防止褥疮,预防伤口血肿形成,防止血源性感染：使用抗生素,3-7,天,伤口引流管末端作细菌培养、药敏试验,神 经 损 伤,THR术后神经损伤,坐骨神经及腓总神经是人工髋关节置换术中最易损伤的外周神经，报道的损伤率在,0.5,-2.0,。,腓总神经损伤主因术后下肢安放不当及下肢延长引起，造成感觉、运动障碍。,坐骨神经损伤可由臀下血肿压迫所致，其主要症状在于皮肤感觉营养性变化。,股神经损伤可由骨水泥、拉钩、血肿压迫造成，对于迟发损伤，应考虑股动脉病变。,闭孔神经引起腹股沟区疼痛，闭孔神经切断术可缓解疼痛。,TKR术后神经损伤,腓总神经损伤多出现于术后,1-3,天，,应解除所有敷料，膝关节屈曲,20-30,度，减少牵拉,保持踝中立位，进行踝关节被动背伸练习，避免继发性马蹄内翻足,持续,3,月以上无恢复者，行腓总神经减压术,血 肿,血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会,多出现在老年病人和术后,48-72h,内，关节活动较多的病人。,血肿的治疗,较小者保守治疗,血肿持续增大、皮肤张力增高、局部剧痛，须切开引流和血管结扎,出 血,人工髋关节置换术中出血量,400ml-800ml,左右，膝关节为400-2000ml，大部分依靠自体血和引流血回输技术能安全渡过围手术期，无需输入异体血。,出血的治疗,术前应仔细询问有无家族出血倾向、既往出血病史肝炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的应用情况。,密切观察生命体征及尿量的变化。,密切观察引流量，术后,1-2h,内应在,200-400ml,以内，如术后,10-12h,内持续出血量超过,1000ml,，,则需引起重视。,疼 痛,疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理功能及术后髋关节功能的正常恢复，必须予以有效的解决。,疼痛的治疗,评估疼痛的性质。,术后镇痛的应用。,对于术后,1-2d,内疼痛严重者可适当加大止痛剂药物的剂量或使用强效止痛剂。,镇痛药的应用,病人自控镇痛泵(PCA),麻醉师放在硬膜外的自控镇痛泵,疼痛的治疗,脱 位,术后髋关节脱位是全髋关节置换术常见的并发症之一。,并发症发生率为,0.5-3,。,北京,9,个医院，在,145,个全髋置换术后，有,9,个髋脱位，占,6.3,。,对,1973-1987,文献的综合分析，在,35894,例全髋置换术中，脱位率,3.2,。,临床表现及诊断,活动性疼痛，主被动活动受限，下肢异常内旋、外旋或短缩,早期脱位发生术后,3,周内，后脱位多见,X,线易于诊断,脱位的防治,避免过度的内收屈髋，保持患肢外展中立位,观察双下肢是否等长,指导病人正确翻身,指导病人正确取物,指导病人自助下床,下肢静脉血栓形成,深层静脉血栓（DVT）,是THR术后最常见的并发症，发生率在,40-70,，DVT继发的肺栓塞发生率在,4.6-19.7,，如不采取积极的防治措施，,0.5-2,的肺栓塞病人有致死的危险。,临床表现及诊断,下肢肿胀，表浅静脉充盈，,皮肤颜色、温度改变,Homman,征阳性,静脉造影,超声多普勒检查,下肢静脉血栓形成的预防,术后抗凝药物预防：低分子肝素（速碧林、克赛等）,应用足底静脉泵：,能使,THR,术后,DVT,发生率从,45-50,下降到,10-20,.,不宜双下肢同时应用，特别是老年心脏功能不全者,鼓励病人作踝关节、膝关节的早期活动,穿有压力阶差的弹力袜,抬高患肢,术中不用止血带,肺栓塞,肺栓塞是,TJR,术后猝死的主要原因,可无临床症状，突发性胸膜炎、呼吸短促、青紫、痰中带血，低热,选择性肺动脉造影及肺灌注造影有助于提高诊断,气管切开、插管，大量抗凝剂、溶栓治疗,肺栓塞的诊断,呼吸困难，胸闷，呼吸短促，青紫,典型的心电图表现：,Q III,、,T III,动脉血气分析：氧分压持续低于正常,凝血检查：,D,二聚体,1000-2000ng/ml,或呈持续上升,不能用药物维持的持续低血压,肺栓塞的治疗,吸氧甚至是正压吸氧,选择性肺动脉造影及肺灌注造影,碎栓术,局部用溶栓药如尿激酶或链激酶,预防感染,术后骨折,髋关节多发生在股骨柄远端，应考虑假体稳定性是否受影响,治疗方法：牵引、切开复位、保留假体的骨折内固定、假体翻修修术,膝关节置换术后髌骨骨折发生率为,0.1-8.5%,上下极骨折，未累及伸膝装置，管形石膏固定,4,周，反之切开内固定,内外缘骨折，轻度移位，保守治疗，骨折片大，切除骨片，松解侧方支持带,中段横行骨折，石膏固定，部分切除,水平剪切骨折，部分髌骨切除,谢 谢,