结核与肺癌---发生率鉴别诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,结核与肺癌-发生率,鉴别诊断与治疗,上海市肺科医院,发病率,肺结核患者肺癌较健康人群肺癌发生率高7-30%,肺癌患者发生活动性肺结核的发生率较健康人群高25%,40岁以上男性,原有肺结核者发生肺癌比无肺结核者高4倍,肺癌并发肺结核发病有增加的趋势,山东胸科医院1985年2000年肺结核4643例中,84例并有肺癌;占1.8%,台北退伍军人综合医院1988-1994年,3928例肺癌中,并存结核31例,0.79%,在活动性TB中,肺癌发生率:0.9-1.4%,在肺癌中,活动性结核发生率为0.4-4.3%,日本资料:结核并发肺癌为0.09-0.9%,肺癌并发肺结核为7.2%,肺结核与肺癌并发增多的趋势原因,结核病上升,老年结核病人相对增多,肺癌发病率逐年增加,老年肺结核与肺癌的好发年龄互相偶合,李友良组:老年结核合并肺癌发生率为7.6%,明显高于中青年组的1.6%,肺结核并发肺癌的发病方式,先肺癌后结核:,先结核后肺癌:50/52例,占96.2%,结核与肺癌同时发生,肺结核与肺癌同属于消耗性疾病,均可致人体免疫功能低下,使其中一种病为另一种病的发生创造条件.,肺结核合并肺癌可能为结核灶的慢性剌激使病灶或临近组织发生癌变,肺癌并发结核可能由于放疗,使用激素导致机遇性感染.,肺癌中结核的再活化,以前TB的再活化报道在5.6%的伴有陈旧性肺结核史的肺癌患者,3-5,9,10,.恶性肿瘤TB的再活化本文中为8%.,不同恶性肿瘤TB发生的时间存在差异.在本文中发生于肺癌治疗之前,相反它也可发生于化疗或放疗之后.TB可与肿瘤同时发生(30%),治疗过程中发生(48%),和治疗后发生(21%),1,9-13,.,Table 2.Epidemiological and clinical data of patients with positive AFB,a,culture,.,Case no,Age,Sex,X,线与,CT,肿瘤病理,物质,AFB,培养,随访,1,48,M,b,左上叶水张,纵隔肺门,LN,肿大,鳞癌,BAL,痰,5,克隆,4,克隆,数月死亡,2,60,M,右全肺不张,右肺门,LN,钙化,鳞癌,痰,+,7,月后死亡,3,68,M,右上块影,右肺门,-,纵隔,LN,肿大,SCVC,未分化疗癌,FB,后痰,3 colonies,数月后死亡,4,50,F,c,右肺门块影,右下叶阻塞性肺炎,未分类,痰,+,生存,2,年,后失访,5,39,M,左上块影,铢癌,TBLB,g,1 colony,10,月后死亡,6,43,M,左上叶和左,S6,肺段炎症,+,空洞,NHL,d,FB,后痰,+,抗结核治疗后失访,The statistical analysis according to radiological changes,suggestive for TB and AFB,a,status*,TB,b,Non-TB,c,Radiology Positive,4,27,Radiology Negative,2,40,a,Acid-fast bacilli,b,tuberculosis,c,non-tuberculosis.,*,:p0,05,结核并发肺癌的机制,拮抗学说:目前该学说已被否认,大量的肺结核与肺癌并存于现一病人较罕见,肺结核多在静止期或治愈时期发生肺癌,活动期并发肺癌者仅为1-2%,同一肺叶发生肺癌时,两者的病灶相距甚远,结核并发肺癌时,肺癌的病理与典型的肺癌不同,结核肉芽组织细胞可以吞噬肿瘤,肺结核并发肺癌机制(二),相关学说:,钙化的淋巴结,结核性瘢痕,陈旧病灶,结核性支气管扩张,空洞等是肺癌的先驱病灶,无关学说:,Detection of Mycobacterium tuberculosis in lung cancer tissue by indirect in situ nested PCR,Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao.2002 Nov;22(11):992-3,Song LY,Yan WS,Zhao T.,目的:为明确肺癌组织中结核DNA存在的部位和评价结核感染与肺癌发病之间的关系.对15例石腊固定的肺癌组织标本中用原位nested PCR(ISNPCR)来检测TB-DNA.结果:TB-DNA主要见于肺泡上皮细胞,肺泡巨噬细胞,炎症细胞和一些肿瘤细胞的胞浆中.,肺结核与肺癌-诊断难点,两病临床病症缺乏特征性,异病同影-浸润,空洞,肿块,胸水,淋巴结肿大等,结核合并肺癌的组织类型,Hara H,等:,1979-1988年,结核灶与肺癌灶通常在同一肺叶存在.,组织学类型为鳞癌43.9%,腺癌36.0%,小细胞癌为16.5%和大细胞癌3.6%.,Dacosta NA,Kinare SG癌肿种类(存在相关疾病的)为未分化癌(76%),腺癌(56%),混合型(37%),大细胞癌(25%),小细胞癌(23.7%)和上皮细胞癌(5.44%).,肺结核合并肺癌早期诊断,肺结核患者有吸烟史,出现剌激性咳嗽或呛咳,持续性胸痛,反复咯血,肺结核在正规抗结核治疗下,病症加重,未合并糖尿病时,体重锐减,贫血,消瘦,长期X线观察结核稳定,出现新病灶时,活动性肺结核抗结核治疗后,病症好转,痰菌阴转,在继续治疗中,病症加重,出现新病灶,40岁以上患者正规抗结核治疗中,出现阻塞性肺炎,胸腔积液,肺癌并发结核的可疑病症(2),病灶发生在肺结核好发部位的肺结核患者,正规治疗后,未见明显疗效,40岁以上吸烟的肺结核患者,正规化疗2个月后,病变未好转,痰菌未减少或转阴者,肺癌病例的其它肺癌肺叶或对侧肺出现新病变,应考虑肺癌转移或肺癌并发肺结核,肺癌患者出现低热,盗汗,血沉加等中毒病症,肺部其它部位出现病变,肺癌经过手术或化疗,放疗后,在好转或经过良好的病程中,突然高热,有无呼吸道病症,X线片示肺意味弥漫性病变,要考虑肺癌并发II型肺结核,肺癌合并肺癌误诊原因,肺癌与肺结核病症相似,缺乏特异性,两者在影像学方面,常常是异病同影,细胞检查阳性,常无视了对合并肺癌的诊断,经验缺乏,误诊原因分析,林天峰:25例中,14例误诊为结核病复发,5例肺结核伴周围继发感染,2例肺结核并结核性胸膜炎,4例结核性支扩并咯血,误诊时间,林天峰:误诊时间:1-3月:13例,3-6月:7例,6-12月或以上:5例,孙秀权:1年:4.3%,肺结核合并肺癌的表现,李友良等.52例老年结核并肺癌:,同一部位者12例,在原结核灶部位显示贺形,块状或结节5例,内壁不规那么厚壁空洞,肺段不张,浸润灶的扩大伴胸水各1例,原结核灶周围出现团块,不规那么影4例,临床表现:一般情况差,病情重,X线表现多样,易漏诊,病死亡率高,肺癌并结核的表现,各种类型结核均可并发肺癌,柯明文:9139例结核中148例合并肺癌,浸润性结核 98例,慢纤空肺结核26例,结核性胸膜炎 24例,Kurasawa.老年人常见,多位于肺外周,鳞癌为主,空洞性病变少见.多位于同一肺叶.,肺结核并肺癌表现,李友良:,肿瘤与结核在同侧者 18例;对侧者15例;,肿瘤与结核在同部位12例.,在原结核灶中显示有块影或其它结节 5例;,新圆形病灶或团块影 4例,原纤维病灶中出现空洞1例,原结核部位出现肺不张1例,原浸润病灶扩大出现胸水1例,老年肺结核并肺癌误诊分析,25例中,误诊为结核复发,恶化14例,肺结核合并周围继发感染 5例,肺结核合并胸膜炎 2例,结核性支扩咯血4例,误诊时间:1-3月 13例;3-6月 7例,6-12月或以上 5例,肺癌误诊为肺结核病分析,孙秀权等.误诊时间:1年 5例,戚跃勇等.45例肺癌误诊分析:,漏诊-主支气管内肿物,肋骨破坏各1例,缺乏经验及综合分析欠妥24例,CT表现不典型19例,肺癌并结核同一肺叶,Kim等.上叶 82.4%;平均直径5.3 cm;分叶 82.4%;肿块内钙化 39.2%;空洞 9.8%;纵隔淋巴结肿大 82.4%.IIIB或IV期 60.8%,平均延误时间:11.7月,原因:新出现病灶被共存稳定TB灶所掩盖8例;新病灶误认为结核的恶化 5例;误诊为TB瘤 4例;活动性结核误诊为结节 3例;病灶不清1例;,结核瘤误诊为肺癌,结核性肺不张开展较慢,有反复发作的结核中毒病症,肺内陷可见散在钙化灶或空洞,常规伴胸膜增厚,粘连.,空洞伴引流支气管征,结核毛剌粗短呈向心性分布,原因为支气管扩张纤维组织构成,而肺癌毛剌细长杂乱,呈离心性分布.,肺癌化疗对肺结核转归的影响,7例稳定性TB,化疗期间结核未进展,55例合并进展期TB,不管是否化疗,只要正规抗结核治疗中,病灶逐渐吸收,14例合并好转期TB,在化疗同时,加用抗结核治疗,结核不进展.,Komatsu等.抗结核治疗3月-95.5%痰菌转阴,分子生物学技术,Kang,等.Radiology 2002.,经PTNA:TB-PCR,17例TB中,11例阳性.肿瘤,肺炎均阴性.,敏/特/阳预/阴预:65100100-82%,Shim,et al.Chest 1998.,33 SPN-17 恶性,16例良性,Nested-PCR,敏感/特异性:受87.5/96%,Chen,et al.Int J Tuberc Lung Dis 2002,无痰或涂片阴性-BALFTB PCR,敏感性36%,特异性96%,阳性预测值94%,阴性预测值 45%,癌基因检测,Oshita,et al.Clin Cancer Res 1999,33例SPN(20Hu,SPN 孤立性肺结节,疾病类型 范围 中位数,腺癌 4-69 42,灶性肺炎 26-74 34,结核结节 3-9 3,错构瘤 8-43,并存肺癌与普通肺癌X线表现相似,支气管内膜结核与早期中心型肺癌局限性肺气肿，阻塞性肺炎，肺不张,肺结核与早期肺癌均可表现为小颗粒状，小片状，小结节状阴影,肺结核与肺癌并存的早期X线征象,局限性肺气肿：结核多有结核性空洞性病变，可引发支扩，张力空洞及感染，常无肺门肿大，肺不张可进展缓慢，亦可突然消失。后者肺气肿时间短，较快开展为阻塞性肺炎或进行性肺不张，同侧肺门密度逐渐增浓,小颗粒：结核小的钙化灶，纤维增殖性病灶，干酪灶与早期癌灶，均可呈单个或群居的小颗粒。,结核性：密度致密，或深密，边缘常光滑，长期多无变化。干酪边缘模糊。,癌性者：密度中等，边缘毛糙或有小毛剌，小颗粒增大融合，开展成小结节。,颗粒状结核灶，突然膨胀增大，边缘毛糙或有小毛剌-Scar癌,小片影：结核性密度淡而均匀，边缘模糊不清，抗痨后可吸收，或收缩成纤维增殖灶或钙化灶。,肺癌性：密度淡而不均，可含细颗粒或索状影相伴，边缘常毛剌不清,