小儿肾病综合征诊断与治疗专家讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿肾病综合征诊疗与治疗,江西省儿童医院 彭晓杰,小儿肾病综合征诊断与治疗,第1页,大量蛋白尿,低蛋白血症,高脂血症,不一样程度浮肿,一、诊疗标准,小儿肾病综合征诊断与治疗,第2页,病因,原发性肾病综合症,：病因不清。病理分型：微小病变型肾病、局灶性节段性肾小球硬化、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、膜增殖性肾炎。,继发性肾病综合征,：狼疮性肾病、紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、糖尿病肾病、淀粉样变性肾病和结节性多动脉炎、药品（汞、有机金、青霉胺等）、肿瘤（多发性骨髓瘤、肺癌等）、感染（疟疾、血吸虫、梅毒、艾滋病等）、毒素及过敏。,小儿肾病综合征诊断与治疗,第3页,肾炎型肾病综合症：,肾小球性血尿,连续低补体血症,肾功效不全,重复或连续高血压,单纯型肾病综合症,小儿肾病综合征诊断与治疗,第4页,轻微病变性肾小球肾炎,局灶性节段性病变,弥漫性肾小球肾炎,未分类肾小球肾炎,原发性肾小球疾病,病理分型,膜性肾病,增生性肾炎,硬化性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎,毛细血管内增生性肾小球肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎,致密沉积物性肾小球肾炎,新月体肾小球肾炎,弥漫性肾小球肾炎,二、病理,（一）,WHO,分类,小儿肾病综合征诊断与治疗,第5页,肾小球滤过屏障,孔径屏障,（,size selective barrier):,（1）,内皮细胞，窗孔,（2）,GBM,（3）,上皮足突间裂孔隔膜,(,nephrin,CD2AP,等）,电荷屏障,（,charge selective barrier),三、发病机制,小儿肾病综合征诊断与治疗,第6页,小儿肾病综合征诊断与治疗,第7页,小儿肾病综合征诊断与治疗,第8页,肾小球滤过膜(透射电镜),小儿肾病综合征诊断与治疗,第9页,大量蛋白尿,正常尿中有少许蛋白：上限：,150,mg/24h,4mg/h/m,2,肾病：定性：,+,定量：成人,3.5,g/d,小儿,40,mg/h/m,2,50,mg/kg/24h,随机一次尿：尿蛋白/尿肌酐,（,mg/mg),3.5(正常,0.2),小儿肾病综合征诊断与治疗,第10页,大量蛋白尿对机体影响,低白蛋白血症,尿中各种蛋白丢失影响,1,金属结合蛋白：,血清转铁蛋白（小细胞低色素性贫血对铁治疗抵抗）,铜兰蛋白（铜不足）锌结合蛋白（锌不足）,2 激素结合蛋白：代谢和内分泌改变,甲状腺结合蛋白和,T4,：,甲状腺功效检验改变,25-,羟胆骨化醇结合蛋白：维生素,D,代谢,皮质醇结合蛋白,（,transcortin):,组织对皮质激素反 应改变、游离皮质醇增高,小儿肾病综合征诊断与治疗,第11页,3,IgG,、,补体旁路,B,因子：易感染,4,前列腺素结合蛋白：血栓形成,5 抗凝血酶，纤溶相关因子：高凝状态,6 脂蛋白酶：脂代谢改变,7 丢失红细胞生成素,小儿肾病综合征诊断与治疗,第12页,大量蛋白尿致肾小管间质病变：,近端肾小管上皮细胞经过胞饮或配受体结合而将滤过之各种蛋白吸收入胞内，引发以下效应：,1,重吸收致炎症或致纤维化蛋白：如补体，,IGF-1,2,重吸收与蛋白结合非蛋白质致病因子：如脂质、铁,3,蛋白过分充填活化小管上皮细胞并释出炎症介质,4,蛋白过分充填损伤肾小管上皮细胞：溶酶体释出,小儿肾病综合征诊断与治疗,第13页,低白蛋白血症,原因：,尿中排出,分解代谢增加，,肾小管处罚解增加,（,正常,10%）,肝合成状态：正常,130-200,mg/kg/d,代偿状态可,增,3,倍，代偿不良时则白蛋白低下,血管壁通透性增加致间质中增加、血中下降。,胃肠道：吸收不良，异常丢失？,小儿肾病综合征诊断与治疗,第14页,低白蛋白血症对机体影响,蛋白质营养不良,影响内环境稳定：渗透压下降,（25-30,mmHg,降至,6-8,mmHg),血容量改变,影响各种物质代谢：脂代谢异常,对药代动力学之影响,小儿肾病综合征诊断与治疗,第15页,高脂血症,原因：低白蛋白血症致脂蛋白合成增加,脂蛋白酶（磷脂酰胆碱-胆固醇乙酰转移酶）,下降,外周组织对脂类利用、分解改变,胆固醇显著增高，甘油三酯（不一样个体及病期而异）,脂蛋白：,VLDL,(,甘油三酯载体）显著升高,LDL,（,胆固醇载体）升高,HDL,不一,小儿肾病综合征诊断与治疗,第16页,高脂血症对机体影响,对血小板聚集影响,对产生粥样硬化影响,对肾本身影响,（1982,Moorhead),1,是肾小球硬化独立致病原因：,是使肾小球硬化深入加重原因（肾本身有病、肾单位降低、高血压）,2 肾损伤机制,肾小球内单核巨噬细胞浸润，系膜细胞增生及基质聚集,小儿肾病综合征诊断与治疗,第17页,水肿机制：,肾小球对白蛋白通透增加,蛋白尿,低白蛋白血症,血浆胶体渗透压下降（水自血管内进入间质）,血容量下降,神经、内分泌调整改变（,RAA、ADH,、,交感神经系改变）,（水钠潴留）,水肿,小儿肾病综合征诊断与治疗,第18页,【并发症】,一、感染,免疫紊乱（,IgG、,补体、白细胞功效降低）,，,营养不良（低转铁蛋白、低锌），免疫抑制剂应用，易发生感染。尤其是呼吸道。,小儿肾病综合征诊断与治疗,第19页,二、电解质紊乱和低血容量,长久禁盐,过多使用利尿剂,感染、呕吐、腹泻,血浆胶体渗透压下降,低血容量性休克,小儿肾病综合征诊断与治疗,第20页,三、血栓、栓塞,肝合成促凝物增加：纤维蛋白原、因子,抗凝血酶自尿中丢失,血浆纤溶酶原活性下降,高脂血症：血粘度增，血小板聚集加强,感染或血管壁损伤：开启内源性凝血系统,皮质激素，利尿剂应用,膜性肾病,小儿肾病综合征诊断与治疗,第21页,两侧肢体水肿程度差异固定，不随体位改变而改变,皮肤突发紫癜并快速扩大,阴囊水肿呈紫色,顽固性腹水,下肢疼痛伴足背动脉搏动消失,不明原因咳嗽，咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征,突发偏瘫、面瘫、失语、或神志改变,小儿肾病综合征诊断与治疗,第22页,肾静脉血栓：成人,5%-54%,急性：腰痛，肉眼血尿，肾区肿块，,双侧时肾功下降,慢性：蛋白尿连续不缓解,小儿肾病综合征诊断与治疗,第23页,四、蛋白质及脂肪代谢紊乱,低蛋白血症,营养不良；,金属结合蛋白,微量元素不足；,药品结合蛋白,药品浓度增高而毒性增加，药品半衰期缩短而减小药品疗效。,氧化脂蛋白,系膜细胞增生、细胞基质增多，也促进动脉血管硬化。,小儿肾病综合征诊断与治疗,第24页,五、肾功效损伤,1急性肾衰竭,体液丢失：吐、泻、利尿剂、失血、,放腹水,皮质激素应用中对,HPA,轴反馈抑制，,应激下相对不足，或突停药。,长久免盐或低盐,小儿肾病综合征诊断与治疗,第25页,处理：补液（含钠液应用）,皮质激素：静脉输注氢化可松,胶体扩容,小儿肾病综合征诊断与治疗,第26页,2肾小管功效损害,原因：大量蛋白尿、间质病变、病理类型,（,FSGS、MPGN)、,药品,表现：糖尿、尿磷、钾、碳酸氢盐排出增 加、浓缩差、范可尼综合征、肾小管酸中毒,小儿肾病综合征诊断与治疗,第27页,【治疗】,一、普通治疗,1、休息,严重水肿时，应卧床休息。调整活动量。,2、饮食,限盐,，显著水肿和高血压患者应短期严格限制水钠摄入，病情缓解后无须继续限盐，普通,1-2g/d,。,少尿患者，,限水,。,蛋白质摄入,量每日每千克体重,1.2,1,.8g,，,伴肾功效不全减至,0.5g/Kg.d,。,补足,热量,。,脂肪,以植物油或鱼油为主。,小儿肾病综合征诊断与治疗,第28页,二、主要治疗（抑制炎症与免疫反应）,（一）糖皮质激素,对于原发性,NS,来说,激素治疗理想效果是缓解率高、复发率少、毒副反应小。因而利用正确剂量、方法和疗程显得十分主要。,小儿肾病综合征诊断与治疗,第29页,初发时激素治疗,初始诱导缓解,泼尼松,(,泼尼松龙,)60mg/(m2 d),或,1.5,2mg/kg,最大剂量,60mg/d,分次口服。尿蛋白阴转后继续原剂量口服，此为诱导缓解阶段共,4,8,周。,激素敏感者,80%,于,14d,内尿蛋白阴转、,4,周时血浆白蛋白亦多恢复正常。,小儿肾病综合征诊断与治疗,第30页,巩固维持阶段,改为隔日原来,2,天总剂量,2/3,早餐后顿服，继续用,4,周，以后每,2-4,周减量一次，直到停药，疗程多为,9,个月。,小儿肾病综合征诊断与治疗,第31页,治疗疗程,已经有很多随机对照试验来研究激素用药连续时间与临床疗效关系。,结果显示,较长时间使用泼尼松显然能显著降低,NS,缓解后,12,24,个月间复发危险性,如疗程,6,个月时复发,RR,是疗程,3,个月,41%,。泼尼松使用时间和复发危险性之间存在反向线性关系,而且没有发生显著副反应。,小儿肾病综合征诊断与治疗,第32页,初治：目标：早缓解，少复发，少副作用,办法：早治、足量、疗程适当,初治疗程与复发关系,（,Brodehl),连续用药周数 隔日用药周数 复发,（60,mg/m,2,/24h),(40mg/m,2,/48h)(%),长,6 6 36,中,4 4 61,短,2 2 81,小儿肾病综合征诊断与治疗,第33页,我国：疗程,6-9月,复发,26.3%,Hodson EM(,年 荟萃分析,868,例小儿,）,结论：,（1),初治疗程长能降低复发（,12-24,月内）,最少,3,月,66%,复发,后每延长,一,月，降低9%复发，,6-7月时30%,（2）,过分延长不再,降低复发，副作用增,（3）,巩固阶段隔日用药优于,4/3,投药法,（,Arch Dis Child,83:45-51,）,小儿肾病综合征诊断与治疗,第34页,足量、一定疗程是初治关键。足量已没有异议,但把握好适当疗程仍是各国学者关注问题。疗程过长则激素副反应也会更显著,当前多数学者认同对初治者激素敏感者全疗程在,6,9,个月。,激素敏感型、激素依赖型、激素无效型,小儿肾病综合征诊断与治疗,第35页,（二）细胞毒药品,适应证,：激素依赖型或无效型。,（1）环磷酰胺,：最惯用。每日每千克体重,2,mg，,分,12,次口服；或,200,mg,隔日静脉注射。总量,68,g,。,不良反应：骨髓抑制，中毒性肝炎、脱发、出血性膀胱炎和性腺抑制等。,（2）苯丁酸氮芥,：,2,mg,，,每日,3,次口服，服用,3,个月。副作用：骨髓抑制，胃肠道反应。,小儿肾病综合征诊断与治疗,第36页,（3）盐酸氮芥,：效果好，不良反应很大。骨髓抑制、局部刺激及胃肠道反应。其它细胞毒药品无效时使用。,（三）环孢菌素,A,试用于激素、细胞毒药品无效者。昂贵且不良反应大，肾毒性。,46,mg/kg.d,（四）骁悉,（,MMF,）,机制。适应证：狼疮肾，激素耐药、复发肾病综合征。不良反应：消化道、肝损、感染。,1.5,g/d，,分次口服。,小儿肾病综合征诊断与治疗,第37页,三、对症治疗,（一）蛋白尿,血管担心素转换酶拮抗剂,：扩张出球小动脉，降低肾小球内压，有可能降低尿蛋白。卡托普利，,12.525,mg,，,每日,23,次；依那普利，,2.510,mg，,每日,1,次；苯那普利（洛丁新）,10,mg/d。,血管担心素受体拮抗剂,：氯沙坦（科素亚）,0,mg/d。,（二）血栓及栓塞,高凝状态,：肝素；小分子肝素；华法令；双香豆素；双密达莫；阿司匹林。,血栓、栓塞,：组织型纤溶酶，可与肝素同时静滴。,6,h,内效果好，,3,d,内仍可有效。,小儿肾病综合征诊断与治疗,第38页,（三）水肿,1、噻嗪类利尿剂,氢氯噻嗪,25,mg,，,日,3,次。,2、袢利尿剂,呋塞米,2040,mg,，,每日,1,次；布美他尼,13,mg，,每日,3,次。,3、潴钾利尿剂,螺内酯,20,mg,，,每日,3,次。,4、渗透利尿剂,不含钠低分子右旋糖酐、,706,代血浆，,500,ml,静脉滴注，隔天,1,次。血浆、血浆白蛋白，再用利尿剂。但非必要时不主张使用。,（四）感染,无肾毒性抗生素。,小儿肾病综合征诊断与治疗,第39页,（五）脂肪代谢紊乱,胆固醇增高,：洛伐他汀，普伐他汀，或辛伐他汀。,甘