社会保险和商业保险

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社会保险和商业保险,社会保障的概念,国家和社会对社会成员在生、老、病、死、伤、残、丧失劳动力或因自然灾害面临生活困难时给予的物质帮助,以此来保障每个公民的基本生活需要和维持劳动力再生产而建立的一种制度。,社会保险,社会救助,社会福利,社会优抚 和安置,养老保险,医疗保险,失业保险,工伤保险,生育保险,自然灾害救助,贫困救济,福利设施和服务,军烈属抚恤补助,退伍军人安置,退休军人安置,中国社会保障体系构成,社会保险,国家通过立法，由劳动者、劳动单位、国家三方共同筹集资金，在劳动者年老、疾病、工伤、生育、残疾、失业、死亡等遇到风险时，给予最基本的物质帮助，以保障其基本生活的一种制度。,商业保险,投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险责任的商业保险行为,。,社会保险与商业保险,实施方式不同,举办主体不同,保费来源不同,保险金额不同,社会保险是强制保险 商业保险是自愿保险,社会保险由政府举办 商业保险由保险公司举办,社会保险保险费由 企业和个人共同负担 商业保险保险费由 投保人缴纳,社会保险保险金额由国家统一规定，只保证基本费用。商业保险保险金额由投保人的需要及其支付能力决定。,社会保险与商业保险的区别,社会保险的概念,社会保险是国家通过立法手段，保障劳动者在年老、患病、生育、工伤等原因暂时、或永久丧失劳动能力或失业时从国家和社会获得物质帮助的一项社会制度。,计划经济 市场经济,住：,福利分房,商品房,行：,国家补贴,自负盈亏,老：,国家统筹,贫富分化,病：,国家全包,广覆盖,吃：,国家定价,市场调节,通讯：,级别补贴,各取所需,教育：,公费为主,自费为主,保险市场经济的产物，,是生活必须的消费品,社会保险体系的构成,社,会,保,险,基本养老保险,医疗保险,失业保险,工伤保险,女工生育保险,交费基数,职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60的，以上一年本市职工月平均工资的为缴费工资基数;,职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300以上的部分，不作为缴费工资基数;,无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费基数。,个人交费,公司交费,基本养老保,8%,20%,基本医疗保险,2%+3元,9%+1%,生育保险,0.8%,失业保险,0.5%,1.5%,工伤保险,1%,住房公积金,8%,8%,交费比例,失业保险,具备下列条件的失业人员，可以领取失业保险金：,（一）按照规定参加失业保险，所在单位和本人已按规定履行缴费义务满1年的；（二）非因本人意愿中断就业的；,（三）已办理失业登记，并有求职要求,失业保险,失业保险金发放标准为本市最低工资标准的70至90。,具体标准为：（一）累计缴费时间5年 10年，按最低工资标准的75发放；（三）累计缴费时间满10年不满15年的，按最低工资标准的80发放；（四）累计缴费时间满15年不满20年的，按最低工资标准的85发放；（五）累计缴费时间满20年以上，按最低工资标准的90发放；（六）从第13个月起，失业保险金一律按最低工资标准的70发放。,北京市历年社会保障相关标准,年度 职工最低工资 失业保险金,2005 580 382-491,2004 545 347-446,2003 495 326-419,工伤保险,自年月日起施行,职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：,（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；,（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；,（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；,（四）患职业病的；,（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；,（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；,（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形,。,工伤保险,待遇:,因工伤引起的医疗费用报销;,伙食费用等补偿;,残疾津贴;,工伤期间的工资由原单位照常发放,供养家属费用,生育保险,2005年7月1日 开始实行,本市女职工可享受,生育保险待遇主要包括两项:,生育津贴，用于保障女职工产假期间的基本生活需要；,生育医疗待遇，用于保障女职工怀孕、分娩期间以及职工实施节育手术时的基本医疗保健需要。,缴费比例,个人账户的缴费额,8,全部进入个人帐户，企业缴20进入统筹帐户;,基本养老保险,领取资格,本规定自2007年1月1日起施行,个人缴费年限累计满15年的，退休后按月领取基本养老金。,1）被保险人个人缴纳的基本养老保险全部计入,个人账户,2,）,企业缴纳养老保险费中按比例划入个人账 户的部分,3,）,个人账户的存储额利息,个人帐户的构成,养老保险的领取：,8 98年7月1日以后参加工作，符合按月领取基本养老金条件的被保险人，其基本养老金由,基础养老金,和,个人账户养老金,组成。基础养老金月标准以本市上一年度职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数，缴费每满1年发给1%。个人账户养老金月标准为个人账户储存额除以国家规定的计发月数。,基本养老金的领取,1998年6月30日以前参加工作，2006年1月1日以后符合按月领取基本养老金条件的被保险人，除按月领取基础养老金和个人账户养老金外，再发给过渡性养老金。具体过渡办法由市劳动保障行政部门制定，报市人民政府批准后施行。,基本养老金的领取,2006年1月1日以后达到退休年龄但个人累计缴费年限不满15年的被保险人，不发给基础养老金；个人账户储存额一次性支付给本人，同时发给一次性养老补偿金，终止基本养老保险关系。,基本养老金的领取,2005年12月31日前已经离退休的人员，仍按照原国家和本市规定的标准发给基本养老金，并执行基本养老金正常调整办法。,举 例,赵某从,2003,年开始缴纳养老保险，直到,2028,年，她个人帐户里共有,90000,元，如果,2028,年北京市的人均工资为,3000,元，她退休当月应领取多少钱？实际领取结果是：,3000,20,+90000/120+155=1505,元,思 考,如果你的养老金仅为退休前工资的（养老金替代率）,40,，你会满意吗？,我国政府当初在设计基本养老金的时候，目标替代率为,40%,。,根据经验：,1,、如果你退休后的生活水平不低于社会平均，,你的养老金必须达到社会平均工资的,70%,。,2,、如果你退休后还想保持退休前的生活水准，,你的养老金不应该低于你退休前工资的,70%,。,你还差多少呢？,养老保险改革不能承受之重,2006年1月1日起，养老保险个人帐户统一由本人缴费工资的11%调整为8%，全部由个人缴费形成，单位缴费不再划入个人帐户。,截止2004年，中国社会养老保险个人帐户的空帐达7400亿元，且每年以一千多亿的规模扩大，空帐趋势已引起决策者关注。,基本医疗保险,如何报销?,交费多久退休后可享受医疗待遇?,有哪些不负责报销?,北京市社会医疗保险体系,基本医疗保险,补充医疗保险,大额医疗费用互助制度,公务员医疗补助,企业补充医疗保险,个人帐户,统筹基金,北京市社保医疗的构成,费 用 缴 纳,企业缴费,职工缴费,全部职工缴费工资,基数之和的9%,职工本人上一年月平均工资的2%,北京市基本医疗保险,4,家指定医院,任意专科、中医医院,急诊无需指定医院,医 院 的 选 定,自费篇,公费医疗不予报销项目：,新特药,特殊检查：彩超、活动平板、核磁共振等,特殊材料：器官源；金属关节等材料费,特殊治疗：腹腔镜、,刀,中药补品,护工费,误工费,基本 医疗保险未覆盖的部分，如流动性较强的个体人员等,北京社会医疗保险的目标：两年后覆盖600万人，覆盖面仅为40%。因此现在至少还有60%的市场空间。,自保篇,新型消费 观念篇,朱总理讲过：基本医疗保障只能是低水平的，“保”而不是“包”，“保”即有一个基本的保障，超出部分主要应通过商业保险解决。现在该是转变陈旧观念的时候了，应明确，健康投资人人有责，不能再完全依靠社会，社会要求我们积极参加商业保险。,基本医疗保险的缴费年限,本规定实施(2001年4月1日)后参加工作,本规定实施前参加工作,积累缴纳年限：男满25年 女满20年,缴纳年限：,连续工龄或工作年限（视同缴费）+缴费年限 男满25年 女满20年,退休前不满规定年限的一次性补足（包括企业缴费和个人缴费）后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。,个 人 帐 户 资 金 额,35周岁以上 45周岁以下职工,45周岁（含）以上职工,退休人员 不满70岁,本人缴纳2%+企业划入1%=3%,本人缴纳2%+企业划入2%=4%,以上一年本市职工月平均工资的4.3%划入,35周岁以下职工,本人缴纳2%+企业划入0.8%=2.8%,退休人员 70周岁以上,以上一年本市职工月平均工资的4.8%划入,个人帐户支付范围,门诊、急诊,医疗费用,到定点零售药店购药的费用,基本医疗保险统筹基金起付 标准以下的医疗费用,起付标准以上、最高支付 限额以下按比例应由 个人负担的医疗费用,统筹基金支付项目,住院治疗,的医疗费用,急诊抢救留观并收入 住院治疗的，其住院前 留观7日的医疗费用,血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排 异药的门诊医疗费用,统筹基金不予支付的费用,在非本人定点医疗机构 就诊（除急诊）和在非定点 零售药店购药的,因交通事故造成伤害的,因医疗事故造成伤害的,因责任事故造成伤害的,因自杀、自残、吸毒、打架斗殴、酗酒等原因治疗的,因本人违法造成伤害的,在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用,费 用 缴 纳,企业缴费,职工和退休人员缴费,全部职工缴费工资 基数之和的1%,每月3元,大额医疗互助制度,大额医疗互助基金支付比例,职工,在一个年度内,门诊、急诊,费用,累计超过2000元部分:基金支付50%个人自负50%一个年度内互助基金最高支付2万元,职工和退休人员在一个年度内超过统筹基金最高支付限额的,住院医疗费用,和血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异药的门诊医疗费用，互助基金支付70%，个人负担30%，一个年度内累计支付最高数额10万元。,退休人员在一个年度内,门诊、急诊,费用,累计超过1500元部分 不满70周岁 基金支付60%个人负担40%70周岁以上 基金支付70%个人负担30%一个年度内互助基金最高支付2万元,2,000,42,000,1,300,门急诊费用,报销50%，最高给付20,000元,按80%97%报销,最高给付70,000元,报销70%，,最高给付100,000元,77,936,200,793,医疗费用（元）,自付部分,报销部分,举例,：,假定参保人2002年度在社保报销范围内的医疗费用为住院花费98000元（三级医院），门诊花费8000元。,门诊医药费用负担情况如下：,（8000-2000）X 50%=,3000,实际花费,报销比例,统筹基金报销,自己承担,1300-,10000,80%,(10000-1300)x 80%,=,6960,3040,10000-30000,85%,(30000-10000)x 80%,=17000,3000,30000-40000,90%,（40000-30000）,X,90%,=9000,1000,40000以上,95%,（58934-40000）,X,90%,=17040,1894,合计,50000,8934,住院医药费用统筹基金报销如下：,大额互助基金报销情况：,（98000-58934）X 70%=,27346,该参保人门诊和住院共发了106000元，,通过社会医疗保险共计报销了医疗费用,80346,元，占总发生额的,76%，,（自付额为,25654元）,社会医疗保险,例一、张某50岁，在职职工，在一年内累计发生额门诊医疗费用45000元，其中自费药、自费治疗项目1000