前庭神经炎的诊治以及残余症状的处理

前庭神经炎的诊治及残余头晕症状的处理,病例：,患者，男，,53,岁。今晨睡醒睁眼突发眩晕，伴视物旋转，恶心呕吐。无耳鸣、听力下降。查体：可见快向朝向左的,3,度水平眼震，指鼻试验阴性。,既往无头痛晕车史，无类似头晕发作史。,无头晕家族史。,下一步检查？,诊断？,病例：,当地医院经,654-2,针、天麻素针、眩晕停片等治疗,2,周后，患者视物旋转、恶心呕吐消失，但仍有头昏头重感，体位改变时明显。行,Dix-Hallpike,试验可见双侧上极扭转向右，水平略带旋转眼震。持续时间超过,1,分钟。,诊断：,进一步治疗：,一、病理：,1,、正常人前庭神经节潜伏有,HSV-I,型病毒,2,、尸检结果：前庭上皮以及前庭神经周围突的退行性萎缩变性,基于以上推测前庭神经炎为病毒感染性病变,二、解剖,1,、前庭神经上支支配前半规管和水平半规管的壶腹嵴、椭圆囊斑。,2,、前庭神经下支支配球囊斑和后半规管壶腹嵴。,三、临床表现：,临床特征主要表现为,急性自发性眩晕或平衡障碍,，,患者有强烈的眩晕感，,头动或体位改变时眩晕症状加重,；一般都有平衡障碍，易于向患者偏斜或倾倒。大多单侧发病，且多累及前庭上神经，累及前庭下神经或者二者均累及较少见。,持续时间为数天至数周。,患者大多发病前有,感染的病史,，并且患者,耳蜗症状少，无听力下降，无中枢神经系统异常体征,。,三、临床表现：,1,、首次发作急性眩晕或平衡功能障碍,2,、头动或体位改变时眩晕症状加重,3,、持续时间为数天至数周,4,、感染的病史（并非必要条件）,5,、耳蜗症状少，无听力下降，无中枢神经系统异常体征,诊断关键：,1.,单侧前庭功能减退（双侧发病罕见）,2.,排除引起单侧前庭功能减退的明确其他病变如中耳迷路炎，听神经瘤，梅尼埃病等,3,、排除后循环脑梗死,四、诊断,四、诊断,单侧前庭功能减退的“金标准”,-,双温试验,冷热试验诱发眼震：,1.,水平性,/,水平略带旋转眼震；,2.,热水诱发的眼震快相向同侧；,3.,冷水诱发的眼震快相向对侧。,四、诊断,前庭神经炎的诊断要点：,自发性或凝视性眼震,-,眼震快相指向前庭相对兴奋侧。,四、诊断,单侧前庭功能减退：甩头试验,四、诊断,听力检查：一般不影响听力。,四、诊断标准,突然发作并持续存在的眩晕；,水平旋转性眼震；,甩头试验阳性；,双温试验显示受累侧水平半规管功能减退或者消失；,不伴有听力下降,不伴中枢定位体征，中枢影像学结果阴性,四、诊断标准,HINTS to diagnosis stroke in the acute vestibular syndrome:Three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging Kattah et al;stroke 2009 HINTS:,Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew,五、鉴别诊断,5.1,、,梅尼埃病：梅尼埃临床上主要以听力下降、耳鸣和眩晕为特点。,发作性眩晕、反复波动渐进性听力下降。,到完全耳聋时，迷路功能丧失，眩晕发作亦停止。甘油试验阳性。,五、鉴别诊断,5.2,、,BPPV,：,BPPV,眩晕发作时间短，,大多为数秒钟，,常与特定的头位有关，无耳鸣、耳聋。良性阵发性位置性眩晕，,眼震常有一定的潜伏期,，多次检查可消失或逐渐减轻，属,疲劳性。,预后良好，能够自愈,。,五、鉴别诊断,5.3,、迷路炎：常继发于中耳乳突炎或中耳炎，出现,发热、头痛、耳部疼痛、外耳道流脓。,骤起的阵发性眩晕、,剧烈耳鸣,，伴恶心、呕吐，出现自发性眼震，,12,内听力可完全丧失,。周围血象提示感染存在。,五、鉴别诊断,5.4,、,后循环脑梗死：,超早期也可表现为眩晕、视物旋转，少数位置甚至可以出现甩头试验阳性和诱发凝视眼震阴性。,一般后循环脑梗死眩晕程度好转慢甚至加重，前庭神经炎眩晕程度好转稍快一些。,六、治疗,1,、抑制前庭功能、止吐的药物（胃复安、地芬尼多等）：,改善症状，减少患者痛苦,仅早期使用，一般不超过三日,2,、营养神经：甲钴胺、维生素,B1,六、治疗,3,、糖皮质类固醇激素治疗：多项双盲对照试验结果证实：早期应用糖皮质类固醇激素治疗，可以有效促进前庭外周功能的恢复。,但样本量偏小、疗效评价方法差异较大。,六、治疗,倍他司汀：加速猫的前庭代偿过程,实验过程,11,只猫，分,3,组（均行左侧外周前庭器官切除术）,倍他司汀组一：,4,只猫，口服倍他司汀，每天,50 mg/kg,倍他司汀组二：,4,只猫，口服倍他司汀，每天,100 mg/kg,不治疗组：不予药物治疗,结果：倍他司汀组二能在更短的时间促进猫的前庭代偿。,Brahim Tighilet etc.Journal of Vestibular Research,1995,六、治疗,双盲、随机、安慰剂对照研究；,研究对象：单侧前庭神经切除术的梅尼埃病患者；,试验组：倍他司汀,24mg bid,；,结果：倍他司汀可以缩短一个月或者更长的代偿时间。,Redon C,et al.J Clin Pharmacol.2011 Apr;51(4):538-548.,七、残余头晕症状的原因,1,、耳石器功能障碍，前庭功能未完全代偿：内耳功能存在基础病变，静态代偿容易恢复，动态代偿恢复较困难。,2,、中枢适应的再调整：大脑为了保持平衡，努力适应异常的状态，当平衡功能逐渐恢复正常时，仍需要大脑重新做出调整。,3,、精神情绪因素引发的主观感觉障碍：患者在眩晕好转后仍然对头昏过度关注，而这种关注会通过脑内的某些区域，诱发焦虑抑郁。,七、残余头晕症状的处理,1,、判断残余头晕症状的原因,2,、前庭功能未代偿的患者：仅仅加强前庭康复锻炼和促进中枢代偿的药物。,3,、对于并非前庭功能未代偿的患者进行,DHI,和,HAMA,、,HAMD,量表评分。评分低的患者仍加强前庭康复锻炼和促进中枢代偿的药物；评分高的患者在此基础上加用相应的抗焦虑抑郁药物。,七、残余头晕症状的处理,前庭康复,前庭眼动反射,前庭脊髓反射,七、残余头晕症状的处理,新井法,Step 1,：头静止不动，单纯眼球运动,Step 2,：头部运动,Step 3,：座位和站位交替,在此输入标题,输入文字,在此录入上述图表的综合分析结论,在此录入上述图表的综合分析结论,在此录入上述图表的综合分析结论,在此录入上述图表的综合分析结论,“,“,谢谢您的耐心聆听！,