射频消融术中并发心包填塞一例专家讲座

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,射频消融术中并发心包填塞一例,邢台市人民医院,魏庆民,女性，62岁,主因阵发性心悸2年入院,心悸时伴四肢乏力、恶心、呕吐,症状突发突止,间断发作，性质同前,发作时心电图提醒室上性心动过速,既往体健,病 例 摘 要,入院诊疗为,心律失常 阵发性室上性心动过速,病 例 摘 要,查体心肺未见明显异常,查各项化验指标正常,胸片、心脏B超未见明显异常,食道调搏提醒符合隐匿旁道合并室上性心动过速电生理特征,病 例 摘 要,手术过程,患者平卧于导管床上，心电监护，静脉输液。常规消毒左锁骨区及双侧腹股沟区皮肤，铺单，1利多卡因局麻，穿刺左锁骨下静脉及右股静脉顺利，分别留置6F鞘管，侧管注入肝素 4000U,送入冠状窦、希氏束和右室电极,心内电生理检验：,右房：S1S2未见跳跃，未诱发PSVT,S1S1未诱发PSVT,右室：S1S1 350260ms反复诱发PSVT，心室率189bpm,S1S1刺激260ms，V-A 2：1传导,PSVT时CS1-2 V、A融合，考虑为左侧隐匿旁道,手 术 过 程,手术过程,手 术 过 程,CS1-2,His,A,A,手术过程,穿刺右股动脉，留置7F鞘管，送入大头电极，于二尖瓣环心室侧标测,于近CS1-2处标测到小A大V，右心室刺激S1S1 VA融合处，在右室刺激下以30W放电2秒VA分离，共放电90秒,停止放电后右心室S1S1 300ms仍可诱发PSVT，重新调整大头电极位置后以35W放电1秒VA分离，共放电90秒,手 术 过 程,手术过程,观察过程中患者忽然出现胸闷、大汗、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，测HR 45bpm,BP 50/40mmHg，,手 术 过 程,迷走反射,？,手术过程,予以吸氧、阿托品1mg、多巴胺20mg入壶，并予以多巴胺6ug/Kg/min静点，706代血浆静点,手 术 过 程,好转不明显,手术过程,手 术 过 程,HR 87bpm,BP 99/56mmHg,?,手 术 过 程,手术过程,透视下可见心影增大,手 术 过 程,心包填塞,透视下可见心包内心影跳动,手 术 过 程,手术过程,急行床旁心脏B超证明为大量心包积液，行超声引导下心包穿刺置管并保存，引流出不凝血液约500ml,予以立止血1ku入壶,手 术 过 程,心包穿刺后置入引流管,手 术 过 程,手术过程,复查心脏超声，心包腔少许液体，引流管无血性液体流出,右心室S1S1刺激350ms V-A 2：1，反复刺激均未能诱发心动过速,患者血压134/72mmHg，撤出电极，拔出鞘管，穿刺处压迫止血，局部加压包扎、固定，术毕,回病房观察48小时心包腔引流管无液体流出，拔出引流管,术后7天，复查心脏超声无心包积液，出院,手 术 过 程,讨论,该患者出现心包填塞旳原因是什么？,心房穿孔？,心室穿孔？,冠状窦电极误入静脉分支穿孔？,冠状窦畸形？,讨 论,讨论,有报道以为导管射频消融发生急性心包填塞发生率在0.20.6%，常见原因是冠状窦破裂,因为冠状窦壁薄，尤其是有心脏病者壁更脆弱，个别有冠状窦畸形，置入电极导管时假如用力过猛，插入过深，电极导管张力大，均可穿破冠状窦,放置冠状窦电极导管时操作要柔和，遇有阻力不可强力置入,讨 论,讨论,怎样及时发觉心包填塞,心包填塞要早期发觉，预兆是低血压,1、要想到,2、看心影,3、查B超,讨 论,讨论,心包填塞旳处理,B超引导下,心包穿刺,置管,补充血容量，涉及输血治疗,升压及对症治疗,心包切开引流,急诊外科手术,鱼精蛋白对抗肝素,讨 论,讨论,该病例予以启示,要想到多种严重并发症随时能够出现,术前术中注意心影变化,病人四肢湿冷、血压低，要想到心包填塞,操作要尽量轻柔,迅速辨认、坚决穿刺,讨 论,谢谢！,