胺碘酮在新指南中的地位解读杨艳敏课件

Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,*,2010,ESC房颤指南,更新,胺碘酮在新指南中的地位解读,阜外心血管病医院,杨艳敏,2010,年,ESC,房颤治疗指南,于,2010,年,8,月,28,日,ESC,大会公布,2010 ESC,指南的重要更新,胺碘酮在新指南中的地位,胺碘酮用于节律控制,胺碘酮用于室率控制,胺碘酮用于特殊人群,总结,2010 ESC,指南重要更新,房颤分类,增加了长期持续性房颤的概念,新发,AF,：,首次出现房颤的患者,阵发性,AF,：自行终止，发作时间在,48,小时到,7,天,持续性,AF,：,房颤持续时间超过,7,天或者需要通过电或药物复律终止,长期持续性,AF,：采用节律控制时，,发颤持续超过,1,年,永久性,AF,：,患者接受心律失常状态，并不再追求节律控制,新定义的房颤类别,2010 ESC,指南重要更新,房颤的自然进程和处理,措施的定位,新指南首次把“住院”与“死亡、卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标,预后,房颤患者,1.,死亡,死亡率增加,1,倍。,2.,卒中,（包括出血性卒中与脑出血）,卒中风险增加，房颤更易导致严重卒中。,3.,住院,房颤患者入院更频繁，导致生活质量下降,4.,生活质量与运动耐量,从无影响到明显受限。,由于心悸和其它相关症状，导致明显的障碍。,5.,左室功能,从无变化到心动过速型心肌病伴急性心衰。,2010 ESC,指南重要更新,房颤治疗目标的更新,对房颤患者的治疗目标,综合治疗，需要考虑房颤的多重影响,短期：症状控制,长期：心血管终点,降低房颤负荷,降低发病率和心血管住院,预防血栓栓塞,降低死亡率,2010 ESC,指南重要更新,房颤处理流程,2010 ESC,指南重要更新,关于非瓣膜病房颤栓塞危险分层,继续沿用了,CHADS2,评分,提出了新的,CHA2DS2-VASc,评分,提出了主要危险因素和临床相关的非主要危险因素的概念,CHA2DS2-VASc,评分主要用于补充,CHADS2,评分中,1,分（中危）的分层,危险因素,评分,充血性心衰,/,左室功能不全,1,高血压,1,年龄,75,岁,2,糖尿病,1,卒中,/TIA/,血栓栓塞,2,血管疾病,1,年龄,65,74,岁,1,性别（女性）,1,总分,9,2010 ESC,指南重要更新,血栓风险评分,更新,CHA,2,DS,2,-VASc评分,新增,原,CHADS,2,评分标准为,1,分,总分从,CHADS,2,中,6,分增加到,9,分,2010 ESC,指南重要更新,血栓风险评分,更新,主要风险,/,非主要风险,一项主要危险因素,或多于两项非主要危险因素,口服抗凝药,(,华法林,),评分,2,评分,=1,一项非主要危险因素,口服抗凝药,或阿司匹林,.,推荐,:,口服抗凝药,.,评分,=0,没有危险因素,阿司匹林或不抗凝,.,推荐,:,不抗凝,IB,IA,IB,IA,IIaB,IIaB,2010 ESC,指南重要更新,确定了基于CHA,2,DS,2,-VASc评分系统的抗凝策略,关于栓塞危险因素评估,高血压：,-,以往研究中的高血压是指未治疗的血压高,160/95 mmHg,-,或需要药物治疗的高血压,-,已控制的高血压发生卒中和栓塞的风险较低,心衰：不同的心衰所致卒中的风险不一致,-,中等程度以上的收缩功能不全性心衰引起血栓栓塞是明确的,-,左室射血保留的心衰对血栓栓塞的影响未确定,Eur Heart J 2008;29:23882442.,Thromb Haemost 2008;99:295304.,Neurology 2007;69:546554.,关于栓塞危险因素评估,血管疾病：,冠心病：陈旧性心梗增加卒中血栓栓塞风险，但“心绞痛”的诊断不可靠（许多患者没有冠状动脉病变）,外周血管病变、,TOE,所见降主动脉复杂斑块是卒中和栓塞独立危险因素,慢性肾脏疾病合并房颤：,蛋白尿增加栓塞风险,54%(RR 1.54;95%CI 1.291.85),肾小球滤过率,160 mm Hg,“肾功能异常”长期透析或肾移植或血清肌酐,200mol/L,“肝功能异常”慢性肝病（例如肝硬化）或显著肝紊乱,“出血”指既往出血史和（或）出血易感性，,“,INRs,易变”指,INRs,不稳定,“药物,/,酒精应用”指同时应用的药物，如抗血小板药物、非甾体类抗炎药物或酗酒等,出血风险,尽管现在的抗凝治疗更多在老年患者中进行，颅内出血率较以往减少，现在报道的发生率在,0.1-0.6%.,可能与降低抗凝强度、仔细的调整剂量、更好的控制血压有关,INR3.54.0,增加颅内出血的风险,与更低的,INR,相比不增加出血风险,大出血风险,VKA,与阿司匹林相似,尤其在老年人,Lancet 2007;370:493503.,2010 ESC,指南重要更新,房颤转律抗凝流程,主要变化：,紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝（肝素或,LMWH,）,TOE,再次升为,I,类推荐,2010 ESC,指南重要更新,急性的室率和节律的控制策略选择,急性期治疗：,1.,防止血栓,-,栓塞事件,2.,迅速改善心脏的功能,根据症状确定室率或节律控制,1.,转复节律（对于症状比较严重的患者）,2.,紧急控制心室率（对于大多数患者）,I,级：,无症状,II,级：,轻度症状，日常活动不受影响,III,级：,严重症状；日常活动受限,IV,级：,“致残症状”；不能进行日,常活动,2010 ESC,指南重要更新,房颤症状,EHRA,分级,室率与节律控制的策略,室率或节律控制在生活质量、心衰、左心功能、死亡、住院治疗等方面无差别,早期节律控制的益处并未体现,初始治疗适当抗栓治疗和室率控制,既使选择节律控制，始终应注意控制心室率,无论是室率还是节律控制，均应以房颤,相关症状,的控制为主,患者的意愿,2010 ESC,指南重要更新,室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法,1,、主要目的是减轻房颤相关症状,2,、抗心律失常药物维持窦律的效果不高,3,、在临床上,AAD,治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除,4,、如果一种,AAD,无效可以选用另一种,AAD,5,、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见,6,、选择,AAD,要主要考虑其安全性而非疗效,2010 ESC,指南重要更新抗心律失常药物维持窦律,的原则,窦性节律的维持,对复发,AF,药物选择首先考虑安全性，即使不是十分有效，而不首先选择特别有效但安全性差的药物,随着一系列临床研究的公布，推荐使用决奈达隆（,dronedarone,），但在,NYHA,分级,III,和,IV,级的,AF,患者和最近有不稳定的,II,级心衰患者中，不推荐使用,对阵发性,AF,，应用抗心律失常药物治疗失败，且仍有症状，推荐导管消融治疗（,IIa,B,）,成功的,AF,消融治疗是否能降低死亡率目前仍然缺少证据,2010ESC房颤指南,2010 ESC,指南的重要更新,胺碘酮在新指南中的地位,胺碘酮用于节律控制,胺碘酮用于室率控制,胺碘酮用于特殊人群,总结,达比加群、维纳卡兰、决奈达隆等新型药物值得关注,但是，胺碘酮在,2010 ESC,指南中的地位仍得到了提高,维纳卡兰,达比加群,决奈达隆,2009-2010,年，房颤的药物治疗有了重大突破,胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高,静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（,I A,）,2006 ACC/AHA/ESC,指南中，胺碘酮用于药物复律的推荐级别为,IIa,电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（,IIa B,）,新发房颤（,48h,）的处理流程,血流动力学稳定的器质性心脏病患者，应选择静脉胺碘酮。,心脏复律的药物应用,心脏复律的药物应用,氟卡胺,6h,转复率,67%-92%,，大多数,1h,转复,对房扑或持续性房颤无效,避免用于缺血及心功能不全患者,普罗帕酮,转复时间,30min-2h,，转复律,41%-91%,对房扑或持续性房颤无效,避免用于缺血及心功能不全患者,弱,阻滞作用，避免用于严重阻塞性肺疾病,心脏复律的药物应用,胺碘酮,转复时间晚于氟卡胺、普罗帕酮数小时,24h,转复率,80%-90%,可用于器质性心脏病患者,伊布利特,90min,转复律,50%,对房扑转复好于房颤,重要的不良反应多形性室速,心脏复律的药物应用,不同药物转复作用的比较,几项研究比较氟卡胺与普罗帕酮，只有一项研究显示氟卡胺转复效果好于普罗帕酮（,90%vs64%),一项研究伊布利特转复率,71%,、普罗帕酮,49%,，但伊布利特组,10%,患者出现非持续性室速,药物转复率间比较的研究尚不足以得出孰优孰劣的结论，药物的选择依赖于禁忌症、副作用、药物成本等,心脏复律的药物应用,转律药物小结,无器质性心脏病患者转律,-,氟卡胺、普罗帕酮,有器质性心脏病患者转律,胺碘酮,15-120min,转复率,50%,伊布利特有效，但严重的促心律失常作用不能忽视,胺碘酮仍是节律控制的,重要,选择,根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（,I A,）。,胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（,I A,），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（,I C,）。,NYHA III-IV,级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的,NYHA II,级心衰患者，应选择胺碘酮（,I B,）。,胺碘酮能更有效的维持窦律，预防房颤复发,Roy D,et al.N Engl J Med.,2000 Mar 30;342(13):913-20.,Singh BN,et al.,N Eng J Med,2005;352:186172.,CTAF study,0,0,100,200,300,400,500,600,Days of Follow-up,房颤未复发的患者,(%),20,40,60,80,100,p,0.001,胺碘酮,(n=201),索他洛尔或普罗帕酮,(n=202),胺碘酮,vs.,索他洛尔,p,0.001,胺碘酮,vs.,安慰剂,p,0.001,索他洛尔,vs.,安慰剂,p,0.001,0.0,0.1,0,200,400,600,800,Days,1000,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,索他洛尔,胺碘酮,安慰剂,维持窦律的概率,全体患者,*Day 0,为随机后,28,天,.,SAFE-T study,根据基础病理情况选择抗心律失常药,2010 ESC,指南的重要更新,胺碘酮在新指南中的地位,胺碘酮用于节律控制,胺碘酮用于室率控制,胺碘酮用于特殊人群,总结,胺碘酮在室率控制中的推荐,急性室率控制,紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（,I B,）。,预激综合征时，推荐的药物为,I,类抗心律失常药物或胺碘酮（,I C,）。,急性心室率的控制,急性期室率控制目标,80-100bpm,胺碘酮在室率控制中的推荐,长期室率控制,预激导致的房颤（或有房颤病史者），推荐的室率控制药物为普罗帕酮或胺碘酮（,I C,）。,当其他方法无效或禁忌时，口服给予胺碘酮可能可控制心室率（,IIb C,）。,室率控制的目标,N Engl J Med 2010;362:1363-73,对于持久性房颤，宽松（,HR110bpm,）与严格（,HR80bpm,）心室率控制策略效果相似，且更容易实现治疗目标。,2010 ESC,指南的重要更新,胺碘酮在新指南中的地位,胺碘酮用于节律控制,胺碘酮用于室率控制,胺碘酮用于特殊人群,总结,胺碘酮在心衰患者中的应用,严重,(NYHA III-IV,级,),或近期,(4,周内,)