经腹腔镜直肠癌根治术课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹腔镜下直肠癌根治术,定义,直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。,切除的范围包括,癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。,简介,直肠癌（,rectal cancer,）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃和食道癌,，,是大肠癌的最常见部分（占,5,左右）,男女比例约,2-3:1,直肠癌是一种生活方式病,到当前为止仍然不十分明了，不过多数认为与食物或遗传有关,1,2,3,4,中国结直肠癌发病状况,中国结直肠癌发病率、死亡率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位,结直肠死亡,/,发病比,57.5%,每年近,10,万,患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加,病因,直肠息肉,直肠慢性炎症刺激,饮食因素：高脂,遗传因素,病 因,直肠大体解剖,直肠是结肠的延续，上接乙状结肠，下接肛管，长,12-15cm,。,直肠上界解剖学定在第,2,骶椎下缘，外科学定在骶骨岬水平，分为三部：,1,、直肠乙状部：骶骨岬至第,2,骶椎下缘,2,、直肠上部：第,2,骶椎下缘至腹膜返折，,3,、直肠下部：腹膜返折至耻骨直肠肌附着部上缘。,解剖,齿状线,直肠的供血动脉,直肠上动脉,直肠中动脉,直肠下动脉,骶正中动脉,动脉,静脉,直肠周围的淋巴结,直肠旁淋巴结,直肠上淋巴结,骶淋巴结,臀下淋巴结,腹股沟浅淋巴结上群,淋巴,手术方式,低位,-,距肛门,5cm,以内,中位-距肛门,5cm10cm,高位,-,距肛门,10cm,以上,直肠癌,术式选择,（,1,）局部切除,（,2,）腹会阴联合直肠癌根治术（,Miles,）,（,4,）经腹直肠切除、近端造口、远端,封闭手术（,Hartmann),（,3,）经腹直肠癌切除术（,Dixon,）,手术方式和指征,Mile,氏手术,(Abdominal Peritonium Resection,APR),：,1908,年,mile,提出经腹,会阴术式切除直肠癌,多用于肿瘤下缘距肛缘,6cm,者,（,1,）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结,（,2,）缺点：永久性腹壁人工肛门,2.Dixon,手术,(Lower Anterior Resection,AR),：,1939,年,Dixon,提出骶前吻合保肛手术,主要依据：,(1),直肠癌横向转移较少,特别腹膜反折以上区域,(2),向下转移也较少,故可选择性保留肛门括约肌,直肠癌根治术切除范围,Dixon,手术,适用于距肛门,5cm,以上的直肠癌,Miles,手术,适用于距肛门,5cm,以下的直肠癌,用物准备,剖腹包、衣服、敷料、布方巾、荷包钳、,胃肠器械、灯罩、巾钳,一次性物品：,20#,、,11#,刀片、慕丝线、荷包线、电刀、吸引两套光束套、切口保护套、敷贴、乳胶管、导尿包、显影纱布、石蜡油、备可吸收缝线、止血纱布,腔镜器械：,troca 5mm,三个,10mm,一个,12mm,一次性,troca,一个、分离钳、分离剪、持针器 电钩 肠钳，无损伤钳、吸头、气腹针、光纤、进气管、钛夹钳,锁扣钛夹、,30,度镜头、超声刀、腔镜直线型切割吻合器和钉仓,60mm,、吻合器,史乐辉,storz,二氧化碳瓶,显示器,摄像系统,气腹机,冷光源,冷光源,腔镜设备,体位的摆放及仪器的位置,体位的摆放,.,患者取头低足高,30,度膀胱截石位，肩托两个，,支腿架高度与大腿在仰卧屈髋时的高度相等，支腿架上垫啫喱垫，患者下肢呈髋关节屈曲90100，外展45，膝关节弯曲90100，二腿分开角度8090为宜。,.,小腿处于水平或稍向上倾斜位，避免下肢静脉曲张，血管、神经损伤。,.,会阴部略超出背板床沿，方便暴露肛门，臀下垫啫喱垫,，,髋部和膝部的弯曲程度小于正常截石位的水平，避免妨碍术者手臂的活动，而且保证患者的大腿不会阻碍设备的移动，静脉输液建立左上肢。,20,仪器摆放,电刀,扶,镜,手,助,手,主刀,超声刀,麻醉机,显示器,器械护士,手术配合,1.,建立气腹：全麻下妥善摆放好体位，行腹部和会阴部消毒铺巾，脐上一切口置入,10mmtroca,，连接镜头、光纤、进气管，于脐水平左、右腹直肌外侧缘分别置,5mmtroca,于左、右锁骨中线与左、右髂前上棘连线交点处分别作,5mmtroca,（左）、,12mmtroca(,右,),。,2.,置入,10mm troca,导入,30,度镜探查，腹腔无血染、肠管无损伤、无腹水，腹壁、盆壁光滑无结节，肝脏质地、大小、色彩正常、无占位灶。在直接观察下插入所有后续的,troca,，避免内脏损伤。再次探查见肠系膜血管根部及腹主动脉旁见肿大淋巴结,2-3,枚，提起乙状结肠，见肿瘤位于腹膜反折处，约,422cm,大小，可被推动，与盆壁邻近组织有粘连。,手术配合,手术配合,3,结扎血管：提起乙状结肠，由乙状结肠与小骨盆交接处开始切开后腹膜，分离出肠系膜下动脉，近端锁扣钛夹结扎，远端,10mm,钛夹夹闭，中间以超声刀切断。,手术配合,4.,游离肠管 进入,toldt,间隙，按全直肠系膜切除原则向下游离 超声刀分离，分离过程中注意识别左右输尿管，向左下腹壁游离。在外侧将乙状结肠系膜与侧腹壁分离，沿黄白交界线平面进入后腹膜，显露左髂总动脉及跨越其上的左输尿管，沿腹主动脉向下游离，切开骶骨直肠韧带进入骶前间隙向下游离，分别从左右两侧沿直肠系膜与盆壁间的间隙向前分离。,游离直肠前壁,游离直肠侧方,手术配合,.,在直肠膀胱凹之间切开盆底腹膜，锐性分离，切开直肠前腹膜反折，切开两侧的侧韧带注意保护盆腔的自主神经。将直肠游离至肿瘤下方,3CM,。在距肿瘤下缘,3CM,直肠壁进行裸化，应用,60,直线切割在此离断直肠。,处理直肠系膜,.,将左侧腹穿刺孔延长,5CM,，用塑料薄膜保护切口，将离断的直肠及其系膜提出腹腔，直视下在肿瘤上缘,15CM,处切断乙状结肠，从而切除直肠肿瘤，相连的部分乙状结肠及其系膜淋巴结组织。,.,在乙状结肠残端放置,29MM,吻合器钉座。缝合左侧腹小切口，再次充气建立气腹，由肛门插入,29,号吻合器，与腹腔内的吻合器钉座衔接后，击发吻合，在腹腔镜直视下作乙状结肠与直肠端端吻合。检查吻合口满意后用大量生理盐水冲洗盆底。,.,检查无出血，置橡胶引流管于盆底引流，并自右下腹穿刺孔引出固定，清点器械纱布，解除气腹关闭腹壁戳孔及辅助切口完成手术。,手术配合,术中注意事项,1,.,调节室温在2225，相对湿度在40-50%,备保温杯，热镜头，,摆放截石位，避免损伤血管神经，高度适宜，两腿间小于135，腿下垫啫喱垫。,2.,术中及时传递所用器械。术中如用小纱布进腹腔拭血，应及时取出，并做好记录清点核对数量。,3.,手术切口的保护：应用切口保护套。,4.,碘伏溶液冲洗可以预防腹腔感染并防止肿瘤细胞种植。,5.,术中无瘤技术的应用器械台相对划分“有瘤区”和“无瘤区”。,6.,妥善保管标本切下的肿瘤标本及淋巴结要用弯盘接递，不得用手直接接触，及时更换手套。,