成年危重症患者营养支持治疗与指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,成年危重症患者营养支持治疗与指南评价,美国危重病医学会（,SCCM,）,美国肠内肠外营养学会（,ASPEN,）,目标人群,1,指南主要针对的人群是成人内,/,外科的重症患者。,2,预计入住,ICU,时间大于,23,天者。,指南的评级方案,推荐的级别,A,至少得到,2,个,级研究结果支持。,B,至少得到,1,个,级研究结果支持。,C,只得到,级研究结果支持。,D,至少得到,2,个,级研究结果支持。,E,只得到,级或,级研究结果支持。,证据级别,大型、随机且数据经过严密分析的试验；假阳性误差或假阴性误差显示低风险。,小型、随机且包含不确定数据的试验结果；中至高风险的假阳性误差和,/,或假阴性误差。,非随机、采用同期样本对照。,非随机、采用历史记录样本对照。,病例研究、无对照研究或专家观点。,A,启动肠内营养,A1,传统营养评价指标（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）在重症监护中效果不够确切。开始营养治疗前，评估应该包括患者体重丢失和入院前的营养摄入情况，疾病的严重程度，合并疾病的状况，以及胃肠道（,GI,）功能。（推荐级别：,E,级）,启动肠内营养,A2,那些不能主动进食的重症患者应该选择以肠内途径开始营养支持治疗。（推荐级别：,C,级）,A3,对于需要营养支持治疗的重症患者，肠内营养方式优于肠外营养。（推荐级别：,B,级）,A4,肠内营养应在患者入院的第一个,2448,小时内早期开始。（推荐级别：,C,级）营养治疗在随后的,4872,小时，应有进一步的目标（推荐级别：,E,级）。,A,启动肠内营养,A5,在血流动力学不稳定的状态下，患者需要显著的血流动力学支持，包括大剂量的儿茶酚胺类物质，单独或联合给予大量液体或血制品复苏以保持细胞灌注，此时肠内营养应停用直到患者血流学完全复苏和,/,或稳定。（推荐级别：,E,级）,A6,在,ICU,患者中，无论是否存在肠鸣音以及有无排气,/,排便的证据，均要求开始肠内营养。（推荐级别：,B,级）,A,启动肠内营养,A7,在,ICU,环境下，胃或小肠都是可以接受肠内营养的途径。重症患者如果存在误吸的高危因素或表现出经胃营养的不耐受，都应经小肠置管进行肠内营养。（推荐级别：,C,级）对于反复的大量胃内容物存留导致的肠内营养停止，可以改为经小肠营养，而对于大量胃内容物的诊断，由于不同医院而标准各不相同。（推荐级别：,E,级）对于胃内残留物容积的判断，可以参见本指南,D4,以确定高危患者，降低误吸风险。,B,何时采用肠外营养？,B1,如果患者入住,ICU,最初,7,天内肠内营养不可行或是未能进行，应给予非营养支持治疗（如标准治疗）。（推荐级别：,C,级）对于既往体健、并无蛋白质,-,热卡营养不良的重症患者，如果未进行肠内营养，肠外营养可以在患者入院,7,天后采用并维持。（推荐级别：,E,级）,B2,若有证据证明患者入院时存在蛋白质,-,热卡缺乏型营养不良且不能实施肠内营养，宜在充分复苏后尽早开始肠外营养。（推荐级别：,C,级）,B,何时采用肠外营养？,B3,当患者准备行上消化道大手术，无法实施肠内营养时，若出现以下情况应采用肠外营养：如果患者存在营养不良，应在术前,57,天开始肠外营养，并持续至术后（推荐级别：,B,级）。如无营养不良，肠外营养应推迟到术后,57,天进行（推荐级别：,B,级）。疗程小于,57,天的肠外营养不仅不能改善预后，反而可增加并发症的发生。因此，仅对估计疗程,7,天的患者采用肠外营养（推荐级别：,B,级）。,C,肠内营养的剂量,C1,在开始营养支持治疗时即应确定肠内营养的目标（即能量需求）。（推荐级别：,C,级）能量需求可通过预测公式计算，也可通过间接测热法测量。就单个患者而言应用预测公式须谨慎，因为与间接预测法相比它所计算出的能量往往不够准确，特别是对于肥胖患者，通过预测公式计算能量需求误差可能更大，间接测热法应该更为可靠。（推荐级别：,E,级）,C,肠内营养的剂量,C2,入院第一周内应通过肠内营养提供目标热卡,50%65%,以上的能量以获得临床益处。（推荐级别：,C,级）,C3,如果单独使用肠内营养,710,天后仍无法达到,100%,的目标热卡，应考虑补充肠外营养。（推荐级别：,E,级）对于肠内营养不足,710,天的患者补充肠外营养不但不能改善预后，而且可能会带来不利影响。（推荐级别：,C,级）,C,肠内营养的剂量,C4,应动态评估蛋白补充是否充足。通常情况下肠道营养中添加了多种蛋白质，标准的肠内营养倾向于采用较高的非蛋白热卡与氮之比。对于体重指数（,BMI,）,30,的患者，蛋白质需求量按实际体重计算为,1.22.0g(kg.d),；烧伤和多发伤患者的蛋白质需求量可能更高。（推荐级别：,E,级）,C,肠内营养的剂量,C5,对于肥胖的重症患者，推荐减少肠内营养的供应量或使用低热卡的肠内喂养。对各种类型的肥胖患者，当,BMI30,时肠内营养提供的热卡不应超过能量需求的,60%70%,，或按实际体重计算不超过,1114kcal/(,kg.d,),，按理想体重计算不超过,2225kcal/(,kg.d,),。对于,BMI,在,3040,之间的,、,级肥胖患者，蛋白质的供给量按理想体重应,2.5g/(,kg.d,),。能量需求的测定见本指南,C1,部分。（推荐级别：,D,级）,D,监测肠内营养是否充分以及患者的耐受性,D1,在,ICU,，患者不一定需要有肠蠕动的证据才能开始肠内营养。（推荐级别：,E,级）,D2,注意监测患者对肠内营养的耐受性（方法包括：询问患者是否有腹痛、腹胀，有无排气、排便，体格检查，腹部,X,光检查）,。（推荐级别：,E,级）应避免不适当的终止肠内营养（推荐级别：,E,级）当胃内残留量,500ml,且没有其他不能耐受的表现时，不能终止肠内营养。（推荐级别：,B,级）若患者需要禁食进行诊断性测试和操作时，禁食的时间应尽可能缩短，以防营养供给不足，从而延长肠梗阻的持续时间。而且，禁食本身就能促进肠梗阻的发生。（推荐级别：,C,级）,D,监测肠内营养是否充分以及患者的耐受性,D3,制定肠内营养方案，增加其供能在目标热卡中的百分比。（推荐级别：,C,级）,D4,患者在进行肠内营养时应评估误吸的风险（推荐级别：,E,级），同时采取相应措施减少误吸的发生。（推荐级别：,E,级）业已证明下列措施可以减少误吸的风险：所有气管插管的,ICU,患者均应将床头抬高,30,。,45,。,（推荐级别：,C,级）。高危患者或那些对胃部饲养不能耐受的患者，肠内营养应采用持续灌注法给予（推荐级别：,D,级）如有必要可使用胃动力药（如胃复安、红霉素等）或麻醉药拮抗剂（如纳洛酮、爱维莫潘等）（推荐级别：,C,级）。将胃管放置于幽门下方也是可以考虑的措施之一（推荐级别：,C,级）。每天用洗必泰漱口两次可减少呼吸机相关肺炎的发生（推荐级别：,C,级）,D,监测肠内营养是否充分以及患者的耐受性,D5,在,ICU,，避免将食物染蓝或使用葡萄糖氧化酶条带作为识别误吸的替代标志。（推荐级别：,E,级）,D6,对肠内营养相关性腹泻应进一步作病因学评估（推荐级别：,E,级）,E,选择适当的肠内营养配方,E1,在肠内营养中添加精氨酸、谷氨酰氨、核酸、,w-3,脂肪酸和抗氧化剂等配方能调节免疫功能，可选择性应用大手术、创伤、烧伤、头颈部癌症以及机械通气的重症患者，慎用于严重脓毒症的患者（对外科,ICU,患者推荐级别：,A,级；对内科,ICU,患者推荐级别：,B,级；对于不适合免疫调节配方的,ICU,患者应采用标准肠内营养方案。（推荐级别：,B,级）,E,选择适当的肠内营养配方,E2,对于,ARDS,和严重的,ALI,患者，应在肠内营养配方中添加具有抗炎作用的脂质（如,w-,鱼油）和抗氧化剂。（推荐级别：,A,）,E3,通过肠内营养提供能量需求,50%65%,以上的热卡才能从免疫调节配方中获得最佳治疗效果。（推荐级别：,C,级）,E4,对于腹泻患者，可应用含可溶性纤维或小分子肽的配方。（推荐级别：,E,级）,F,辅助治疗,F1,对于移植、腹部大手术、严重创伤的重症患者，服用益生菌可减少感染的发生，改善临床预后。（推荐级别：,C,级）但由于益生菌对其他重症患者预后的影响缺乏一致意见，而且每个菌种的疗效及其预后的作用有所不同，故目前不推荐对,ICU,所有患者使用益生菌。同样，基于文献报道中益生菌菌株种类及其应用效果存在较大差异，对于急性重症坏死性胰腺炎也不推荐应用益生菌。,F,辅助治疗,F2,接受特殊营养治疗的患者必须同时补充具有抗氧化作用的维生素和微量元素（特别是硒）（推荐级别：,B,级）,F3,对烧伤、创伤及,ICU,重症患者，应在肠内营养中添加谷氨酰胺。（推荐级别：,B,）,F,辅助治疗,F4,血流动力学稳定的重症患者因肠内营养发生腹泻时，应用可溶性纤维有利于肠功能的恢复。所有重症患者均应避免使用不溶性纤维。对于肠缺血和严重肠蠕动障碍的高危患者，无论可溶性纤维还是不可溶性纤维均应列为禁忌。（推荐级别：,C,）,G,最大限度提高肠外营养疗效,G1,如果不能进行肠内营养，应评估患者是否适合肠外营养治疗。（推荐级别：,C,级）若患者适合肠外营养，应采取恰当措施，如选择适宜剂量、成分和添加剂以及监测方法，力争最大限度提高肠外营养的疗效。（推荐级别：,C,级）,G,最大限度提高肠外营养疗效,G2,对于所有,ICU,患者，至少在营养支持的初始阶段可考虑适当允许性低热卡肠外营养。一旦确定能量需求，肠外营养应以提供能量需求,80%,的热卡最初目标。（推荐级别：,C,级）当患者病情稳定后，肠外营养的供能可逐渐增加，直至达到能量需求。（推荐级别：,E,级）对于肥胖患者（,BMI30,），肠外营养的蛋白质和热卡供应量应参照本指南,C5,部分对肠内营养的建议。,G,最大限度提高肠外营养疗效,G3,进入,ICU,的第一周，如果需要营养支持但又不能实施肠内营养时，应给予不含大豆油脂的肠外营养配方。（推荐级别：,D,）,G4,在营养支持的同时，应采取相应措施适当控制血糖水平。（推荐级别：,B,级）目前认为，最适宜的血糖水平为,110150mg/dl.,（推荐级别：,E,）,G5,在重症监护患者中使用肠外营养应考虑静脉补充谷氨酰胺。（推荐级别：,C,）,G,最大限度提高肠外营养疗效,G6,对已稳定使用肠外营养的患者，应反复定期尝试进行肠内营养。随着患者对肠内营养耐受性改善和输送的热卡量增加，肠外营养的热卡供应量应该减少。直到通过肠内途径输送的能量达到目标能量需求的,60%,以上才能停止肠外营养。（推荐级别：,E,）,H,肺衰竭,H1,调节呼吸商和减少,CO2,产生的（以高脂、低碳水化合物成分为主）的营养配方不推荐常规用于,ICU,急性呼吸衰竭患者（推荐级别：,E,）,H2,对急性呼吸衰竭患者应考虑液体限制性高密度营养。（推荐级别：,E,）,H3,应密切监测血清磷酸盐水平，需要时适当补充。（推荐级别：,E,）,I,肾衰竭,I1,伴有急性肾衰竭（,ARF,）或急性肾损伤（,AKI,）的,ICU,患者应进行标准肠内营养，蛋白质和热卡供应遵照,ICU,常规推荐给予。如果没有明显的电解质异常存在，可考虑针对肾衰竭设计特殊营养（适当的电解质补充）。（推荐级别：,E,级）,I2,接受血液透析或,CRRT,患者应补充蛋白质，直到补充到最大量,2.5g/(kg.d),。在肾功能不全患者中，不应将限制蛋白质入量作为避免或延迟透析治疗开始的理由。（推荐级别：,C,级）,J,肝衰竭,J1,传统评估指标应用于肝硬化和肝衰竭患者时应慎重，由于腹水、血管内容量衰竭、水肿、门脉高压和低蛋白血症等并发症的原因，使这些评估指标不精确、不可靠（推荐级别：,E,）,J2,肠内营养是急性和,/,或慢性肝病,ICU,患者营养治疗的优先途径。肝衰竭患者的营养方案中应避免限制蛋白（推荐级别：,E,）,J,肝衰竭,J3,标准肠内营养应在急性或慢性,ICU,肝病患者中使用，支链氨基酸营养作为对肠腔内