安全管理理论模型集锦课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/7/21,#,安全管理理论模型,总有一款适合你,目录,杜邦,经典管理理论,常见,管理理论模型,事故致因理论,蝴蝶结模型（,BowTie,）,HSE,管理体系相关理论,事故调查,常用模型,事故因果,连锁理论模型,瑞士奶酪,模型,PART,1,海因里希法则,冰山理论,马斯洛需求层次理论,常见管理理论模型,重伤亡事故,轻伤害事故,未遂事件,事故隐患,1000,1,300,29,海因里希法则,海因里希法则,是美国著名安全工程师海因里希（,Herbert William Heinrich,）提出的,1:29:300,法则，是经过统计事故的数量得到的比例关系。,1 ,重伤、死亡或重大事故,29 ,轻伤,300 ,未遂事故,1,29,300,3000,3000 ,人的不安全行为和物的不安全状态,海因里希法则,对伤亡者的治疗、赔偿,对损坏设备的修理、更换,应急的费用,事故调查的花费,替换伤亡者的花费,加班工资,时间损失的报酬,停产的费用,保险费用的增加,清理现场的费用,员工士气低落,商业和信誉损失,政府的罚款,事故,直接经济损失,事故,间接经济损失,8-11,1,冰山理论,露出水面的冰山顶,伤害的直接成本,医疗费用,工资补赔,索赔,冰山的主体,伤害的间接费用,设备和产品的损坏,产量和质量的损失,工艺中断、单耗增减,人员替代、加班,诉讼,客户关系和公众形象的损坏,死亡,损工伤害,医疗处理,急救事件,不安全行为,不安全状况,隐藏成本是直接成本的,8,-,11,倍！,需要关注冰山主体部分！,冰山理论,友情、爱情、性亲密,人身安全、健康保障、资源所有性、财产所有性、道德保障、工作职位保障、家庭安全,呼吸、水、食物、性、睡眠、生理平衡,安全需求,归属需求,尊重需求,自我,实现,生理需求,自我尊重、信心、成就、对他人尊重、被他人尊重,道德、创造力、自觉性、问题解决能力、公正度、接受现实能力,马斯洛需求层次理论,PART,2,布莱德利曲线,金字塔理论,行为安全管理,杜邦经典管理理论,管理层承诺,受雇的条件,害怕/纪律,规则/程序,监督控制,强调,和目标,重视所有人,培训,个人知识,承诺,和标准,内在化,个人价值,关注自我,实践,习惯,个人得到承认,帮助别人遵守,留心他人,团队贡献,关注他人,集体荣誉,依赖,独立,本能,依靠人的本能,以服从为目标,将职责委派给安全经理,缺少管理层参与,自然本能,严格监督,自主管理,团队管理,伤害率,互助,布莱德利,杜邦安全文化曲线,布莱德利曲线,伤害率,法治监督,自我管理,团队文化,管理承诺,雇佣条件,纪律约束,规则程序,监督控制,个人承诺,个人价值,自主管理,自我保护能力 和习惯,自我约束,帮助别人遵守,留心他人,团队贡献,关注他人,集体荣誉,时间,自然本能,依赖人的本能,以顺从为目标,主要仰仗安全,管理人员,管理层参与欠缺,布莱德利曲线,布莱德利,杜邦安全文化曲线,操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵上，死亡,操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔断了,操作工滑了一下，扭伤脚,操作工滑了一下，但没摔倒,泵旁边泄漏的润滑油未及时清理,Incidents,金字塔理论,与不安全行为有关的因素,伤害比率,人员反应,14%,个人防护装备,12%,人员位置,/,姿势,30%,工具和设备,28%,工作环境与秩序,12%,可以看出：导致工伤和事故的主要原因是人员的不安全行为。,行为安全管理,PART,3,博德事故因果连锁理论,损失起因模型,事故因果连锁理论模型,海因里希多米诺骨牌模型,亚当斯连锁理论,北川彻三连锁理论,从第,1,个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕,遗传与,社,会,环,境,点,不,伤 亡,故,事,安,全,行,为,缺,的,人,与,状,态,海因里希,1931,年,工业事故预防,海因里希多米诺骨牌模型,在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。,博德认为，尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因。事故的产生是由于个人的原因：缺乏知识、技能，工作态度不端正，身体和精神方面的问题等。,而其根本原因是管理失误：对人的管理和对物的管理。,管,理,失,误,个,人,原,因,不安,全行,为及,状态,事,故,伤,亡,博德事故因果连锁,博德事故因果连锁理论,缺 乏 控 制,根 本 原 因,直 接 原 因,事 故,损 失,Frank Bird,博德,1970,年 损失起因模型,博德损失起因模型,直接起因,不安全行为或不安全状态,引发事故,事故,接触危险能源或物质,损失,人、环境、财产、生产、声誉等,事故调查与根源分析,系统原因,程序不妥或未被遵守,缺乏控制,管理系统的缺陷,损失起因和事故调查模型,博德损失起因模型,管理体制,管理失误,现场失误,事故,伤害或损坏,目 标,组 织,机 能,领导者在下述范围决策错误或没做决定,政 策,目 标,权 威,责 任,职 责,注意范围,权限授予,安技人员在下述范围管理失误或疏忽,行 为,责 任,权 威,规 则,指 导,主动性,积极性,业务活动,不安全行为,不安全状态,伤亡事故,损坏事故,无伤害事故,对人,对物,亚当斯事故因果连锁理论,基本原因,间接原因,直接原因,事故,伤害,技术的原因,学校教育的原因,教育的原因,社会的原因,身体的原因,不安全行为,历史的原因,精神的原因,不安全状态,管理的原因,北川彻三事故因果连锁理论,PART,4,事故致因模型,瑞士奶酪模型,瑞士奶酪模型,事故因果关系图,危险源,意外伤害,显性失效,设立保护、控制屏障，即：预防事故发生的硬件或管理程序,James Reason,瑞士奶酪模型,1990,年,H,uman error,隐形失效,瑞士奶酪模型,具有隐患的决策,隐蔽性失误,事因,频繁失误,包括不安全操作,控制与系统保护,高层,l,决策人员,中级管理人员，设计人员，计划人员等,中级管理,一线操作人员，维修人员，司机等,随意顺序,事故,事故发生机会的有限窗口,当地事故起因,技术性失误,典型状况,环境状况等,涉及到人,事故因果关系图,设备缺陷,工作环境,管理制度,个人行为,意外事故发生,事故致因模型,根据瑞士奶酪模型改编,设备缺陷,管理制度,个人行为,零意外事故发生,良好的工作环境能避免意外事故发生,良好的管理制度能避免意外事故发生,良好的人体工学设计和良好的个人行为能避免意外事故发生,良好的工地管理能避免意外事故发生,工作环境,如何避免意外事故发生？,事故致因模型,根据瑞士奶酪模型改编,PART,5,人因失误屏障,蝴蝶结模型（,BowTie,）,蝴蝶结模型（,BowTie,）,人因失误类型,政策,活动,程序,标准,管理系统,危险,威胁,升级因素,升级因素,主动屏障,主动屏障,主动屏障,主动屏障,干扰因素屏障,升级因素屏障,被动屏障,被动屏障,被动屏障,被动屏障,后果,后果,顶上事件,威胁,蝴蝶结模型（,BowTie,）,威胁,控制,屏障,恢复,屏障,后果,后果,后果,危害因素分析,-,蝴蝶结模型,事件/事故,危险,因,素,蝴蝶结模型（,BowTie,）,后果,1,后果,2,后果,3,后果,后果,n,隐患,1,隐患,2,隐患,3,隐患,隐患,n,控制屏障,补救屏障,顶上,事件,危险源,简图,BowTie,模型,蝴蝶结模型（,BowTie,）,组织屏障,制度屏障,始发事件,重大事件,个人失误包括,知识,/,技能欠缺,经验不足,管理屏障,个人屏障,组织的潜在不足 包括,程序编写低劣,工作过程屏障失效,/,不存在,管理不善,“,纵深防御模式”,(,工作环境,),(,工作过程,),人因失误屏障模式,Low,High,Low,High,Knowledge-Based,Error,（知识型失误）,十分之一的失误率,千分之一的失误率,Rule-Based Error,（规则型失误）,百分之一的失误率,Skill-Based Error,（技能型失误）,关注度,熟悉度,人因失误类型,能量转移致因理论,PART,6,安德森模型,事故致因理论,事故因果论,瑟利模型,综合原因论,轨迹交叉理论,A1,A2,A3,A4,事故,A,B,E,C,D,事故,多因致果型,连锁型,事故因果论,N,人、机和环境,迫近的危险,危险,构成,无危险,对危险的构成有警告吗？,感觉到了这警告吗？,感觉,认识到了这警告吗？,知道如何避免危险吗？,决定要采取行动吗？,能够避免吗？,认识,行为响应,Y,Y,Y,Y,Y,Y,N,N,N,N,N,N,Y,Y,伤害或损害,无伤害,对危险的显现有警告吗？,感觉到了这警告吗？,认识到了这警告吗？,知道如何避免危险吗？,决定要采取行动吗？,能够避免吗？,感觉,认识,行为响应,危险,输出,Y,Y,Y,Y,N,N,N,N,N,瑟利模型,为何使人,遇到危险,企业：目标、策略,社会：市场、法律,工作过程,客观的危险,系统良好,1.,过程是可控制的吗？,2.,过程是可观察的吗？,3.,察觉是可能的吗？,4.,对信息的理智处理是可能的吗？,5.,系统产生行为波动吗？,6.,系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？,7.,能把系统修改成另一个更安全,的等价系统吗？,8.,属于人的决策范围吗？,Y=,是,N=,否,Y,N,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,N,N,N,N,N,N,瑟利模型,安德森模型,管理失误,个人原因、环境原因,不安全行为,不安全状态,能量或危险物质意外释放,事故,基本,原因,间接,原因,直接,原因,能量转移致因理论,不安全状态,不安全行为,起因物,致害物,人,事故现场,安全管理缺陷,物的原因,人的原因,接 触 伤 害,物（包括环境）,人（包括肇事人和受害人）,本质原因,间接原因,直接原因,轨迹交叉理论模型,社会因素,安全缺陷,不安全状态,起因物,致害物,不安全行为,肇事人,受害人,基础原因,间接原因,直接原因,事故经过,物的原因,人的原因,事故,接,触,安全管理方面的缺陷：本质原因,轨迹交叉理论模型,文化,学校教育,经济,民族习惯,法律,社会历史,管理缺陷,不安全状态,不安全行为,起因物,肇事人,社 会 因 素,物质,物体,能量,加害物,受害人,自己,他人,事故,现象,社会因素,管理因素,事故损失,偶然事件,触发,生产中的,危险因素,（事故隐患）,基础原因,间接原因,直接原因,事故过程,事故现象,（物的环境因素）,（人的原因）,综合原因论事故模型,PART,7,控制措施防护层次理论,HSE,管理体系相关理论,HSE,管理体系系统图,PDCA,循环图,危害辨识与风险评估,应急管理与响应,工作场所管理,生产用具管理,生产,管理,职业健康系统,监测与纠正预防,安全健康环境理念与方针,组织保障管理,能力要求与培训,行为,管理,环境,保护,事故,/,事件管理,HSE,管理体系系统图,P,策划,D,执行,C,检查,A,纠正,规定的水平,持续改进,纠正措施,纠正,预防措施,P,D,C,A,D,C,A,PDCA,循环图,Step 01,消除：,消除工作中的危险源,Step 02,替代：,用其它低危险源的材料、设备等替代高危险源的材料、设备,Step 03,削减：,削减作业活动量和活动范围，减少员工在风险下的暴露时间,Step 04,隔离：,用距离,/,屏障,/,护栏防止员工接触危险源,Step 05,程序：,用规定降低风险,Step 06,PPE,：,个人防护装备,Step 07,警告：,设置警告牌,Step 08,观察：,行为安全观察与沟通,危险源,事故,效果,控制措施防护层次理论,消除,替代,削减,隔离,程序,PPE,警告,控制措施防护层次理论,PART,8,5 Whys,模型,事故调查常用模型,鱼骨图,鱼骨图案例,细要因,特性,机器,方法,其他,人,材料,小要因,鱼骨图,导向柱缺陷,侧围碰划伤较高,其它,环境,人员,机器,方法,精神不佳,疲劳操作,身体状况差,夹具故障,开关失灵,顶升故障,定位不准,定位面焊渣,不平,焊钳开口大,地面缺陷,架台较滑,