对围术期高血压的认识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,对非心脏手术患者围术期高血压的认识,王倩,2014,年,12,月,29,日,前言,高血压是常见的心血管疾病，随着老龄化进程，高血压的发生率升高,合并高血压的手术患者数量不断增加，高血压合并靶器官损害患者的数量也不断增加，导致麻醉危险性也明显增加,我科统计数据,2014,年,1,月,1,日至,12,月,23,日，进入手术室后因各种原因暂缓手术共,108,例,其中,59,例暂停原因记录为入室后高血压,手术类型多样，涉及各手术科室,麻醉方式：监测下麻醉、局麻强化、神经阻滞、椎管内麻醉、全身麻醉,我科统计数据,59,例患者中,14,例未再行手术,28,例在,1-10,天后再行手术,12,例在,11,天,-30,天后再行手术,5,例在,1,个月,-3,个月再行手术,3,例患者在第二次进入手术室后再次因高血压被暂停（,2,天、,3,天、,9,天）,9,例患者第二次入室血压仍然与第一次入室相近，但是继续手术,4,例二次手术术后返回,ICU,，驻留,1,天后回到病房,均未出现严重并发症,高血压的定义,以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征,高血压的分级,4070,岁患者，血压波动于,115/75185/115mmHg,时，收缩压每升高,20mmHg,或舒张压升高,10mmHg,，心血管疾病发生率增加,1,倍,类别,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,理想血压,120,80,正常血压,130,85,正常高值,130139,8589,1,级高血压（轻度）,140159,9099,亚组：临界高血压,140149,9094,2,级高血压（中度）,160179,100109,3,级高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140,90,亚组：临界收缩期高血压,140149,60,岁,肾脏疾病（蛋白尿、肌酐升高）,男性,/,绝经后女性,周围动脉疾病,心血管病家族史,高血压视网膜病变（,III,级）,肥胖,体质指数（,Body Mass Index BMI),BMI,20,消瘦 20 23 正常,24 27 超重 28 肥胖,BMI,30,对呼吸抑制剂如镇静镇痛剂敏感,BMI,35,睡眠性低氧血症发生率增加,心血管危险水平分层,危险因素和病史,血压,1,级高血压,2,级高血压,3,级高血压,无,低危,中危,高危,1-2,个其他危险因素,中危,中危,极高危,3,个及以上危险因素或靶器官损害,高危,高危,极高危,临床并发症或合并糖尿病,极高危,极高危,极高危,高血压病理生理改变,高血压血管重构,血管结构和功能改变,血管壁增厚,血管壁腔比增高,小血管稀少,高血压病理生理改变,高血压靶器官损害的结构因素微血管减少,早期 功能性 血管收缩导致无灌注,后期 器质性 血管关闭，微血管数目减少,高血压对重要脏器功能的影响,高血压对心血管功能的影响,外周阻力增加,左室后负荷,冠状动脉细小分支管壁增厚、胶原纤维积聚、心肌肥厚,冠状动脉血流储备能力,心肌缺血，心绞痛,心功能改变：舒张期功能不全,高血压对重要脏器功能的影响,高血压对脑功能影响,脑血流自身调节功能：调节曲线右移,上限偏移调节 可防止血压急剧上升造成,的脑血流突然异常增加,下限右移调节 不利于脑血流供应，一旦,血压下降更易发生脑缺血,腔隙性脑梗塞发生率,急性脑水肿,高血压对重要脏器功能的影响,高血压对肾功能影响,肾小动脉痉挛、硬化、狭窄,肾血流,，,肾小球滤过率,肾小球纤维化或玻璃样变肾单位萎缩,高血压 肾功能障碍,围术期高血压的危险性,围术期高血压对病人的安全或生存是一个即刻的威胁，因而必须立即治疗,急性围术期高血压最危险的并发症,主动脉瘤或壁间动脉瘤破裂,动脉瘤或血管畸形引起的大脑出血,高血压脑病、心肌缺血和左心衰竭,高血压围术期意外发生率:心脏70%脑 15%肾 10%,围术期高血压的显著特点,容易演变而导致低血压,血流动力学不稳定状态下，容易发生高血压或低血压,高血压患者术前评估,麻醉医师如何处理？,患者有高血压史，且自行服药控制，但用药不规则，术前因紧张、焦虑，致使血压明显高于正常,患者未经全面的术前检查和评估，对有关脏器累及程度缺乏了解，血压又未能很好控制，必须延期手术,高血压患者术前评估,外科医生观点,患者入院时血压不高，一般状况尚可，且已做好手术前准备如服用碘剂,(,甲亢手术,),，清洁灌肠,(,肠胃道手术,),坚持按期手术,。,处理原则,一方面对于风险并不大的患者，机械照搬教条，强行延期手术，则既损害了患者利益,(,患者需延长住院天数，增加医疗费用，同时忍受更多天的手术前焦虑,),，又影响了麻醉者与手术者之间的合作氛围,另一方面如果不考虑患者的危险因素，一味迁就外科医师的要求，也是对患者和麻醉者本人不负责任的态度,高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关,轻度,与一般病人无异,中度 有一定的麻醉危险性,重度 有较大的麻醉危险性，其危险程度与脏器受损程度直接相关,有研究证实，轻度和中度高血压（,180/110mmHg,），不伴有靶器官损害，无心血管疾病患者，非心脏手术麻醉的风险并不增加，无需延迟手术,若患者收缩压,180mmHg,，舒张压,110mmHg,，临床医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间。（,b,，,B,）（,2014ACC/AHA,指南）,对于重度高血压，尚无明确证据证实现有的建议是否行之有效,如何降低高血压病人的手术风险,充分做好麻醉前准备,加强麻醉管理,对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素,1,手术部位和种类及评估手术时间,对手术前高血压病情相同的患者，显然行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢，体表小手术的风险,对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素,2.,高血压程度,舒张压,100mmHg,的轻度高血压,麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症,有一定的麻醉危险性,麻醉危险性与一般病人相仿,舒张压,100,115mmHg),的中度高血压,舒张压持续在,15.3kPa(115mmH),以上的严重高血压,对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素,3.,高血压的病期和进展程度,病程长，重要脏器受累,不稳定心绞痛,急性心梗,早期可出现心脑肾并发症，麻醉危险性很大,麻醉危险性大,病程短，进展快,稳定性心绞痛,陈旧性心梗,对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素,4,鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态,对于经解释或使用镇静、安定类药后血压即可恢复正常者,-,危险性较小,对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素,5.,麻醉者的技术水平和相应的设备条件,具有处理该类患者的经验,经过多年训练，能够处理高血压及相关的心脏等并发症,从事过心血管手术麻醉,具备相应的良好的设备条件,可以放宽血压指征,对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素,6.,权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性,原发疾病为危及生命的紧急状态：血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍,手术并非紧急，血压严重高于正常，甚至出现所谓“高血压危象,”,，应先行控制血压，然后再决定是否手术,观点的转变,麻醉药物、监测、技术在进步,不宜单纯根据血压高低来决定手术是否应立即施行还是延期施行,具有一定的理论水平和临床经验的麻醉医师应能妥善控制患者血压并保证患者平稳渡过手术,高血压患者术前准备,除紧急手术外，择期手术一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使舒张压控制在,13.3kPa(100mmHg),。,目前观点，降压药使用至手术当日晨,在麻醉选择和管理上要谨慎，避免加重循环抑制,常用降压药对麻醉的影响,1,、,利尿药,抗高血压治疗的传统药物,目前已不作为主要药物使用,在很多市售的抗高血压成药中，都有噻嗪类利尿药,(,如复方降压片、珍菊降压片,),原醛,-,有直接治疗作用,其他原因高血压,-,不利,2,、肾素系统抑制剂,血管紧张素转化酶抑制剂,ACEI,开创,高血压治疗的新纪元,作用特点 1 改变病理变化，逆转心血管结构异常,#心血管舒张功能改善,#阻力血管腔经比,#对血管活性物质的反应性恢复,2 增加动脉的顺应性,血管紧张素,II,拮抗剂 竞争性阻滞血管紧张素,II,的作用,3,、,受体阻滞剂,通过阻滞心脏,受体降低心肌收缩力、减慢心率和降低外周阻力的综合作用,可引起心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛等并发症,美托洛尔,1,T 1/2 3 4,小时,艾司洛尔,1,T 1/2 5 15 min,可用于哮喘、慢阻肺病人,4,、钙通道阻滞剂,作用特点：,1 血压下降程度与原高血压水平相关，不发生明显低血压,2 降压时能维持心排血量，不致发生脑肾 缺血等副作用,3 血管扩张作用适合于伴心肌缺血病人,尼卡地平 起效快，作用短,无负性肌力作用，较少发生低血压和传导阻滞,并存疾病和生理紊乱的调整,如有充裕的时间进行术前准备，在控制血压水平的同时，应对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行治疗和纠正,对于合并心力衰竭者，手术前应尽力纠正心衰，改善心功能,心绞痛发作次数的控制,心律失常的控制,血糖水平的控制,肺部感染的控制,酸碱和离子失衡的纠正,肝、肾功能的保护和改善,高血压病人的麻醉选择,根据病情和手术方式，选择对循环影响最小的麻醉方式和麻醉药物,区域麻醉,-,抑制伤害感受器受刺激引起的高血压反应,全身麻醉,神经阻滞,首先阻滞须完全,配以适当的镇静,避免因情绪紧张或镇痛不完善而血压急剧升高,如：甲状腺手术,-,颈丛阻滞，易引起血压升高，不适用于重度高血压患者，轻中度高血压患者需辅以镇静镇痛药物,椎管内麻醉,易引起血压波动，尤以蛛网膜下腔阻滞更为明显,适用于下腹部、下肢、会阴部手术,要注意容量补充，避免血压过度下降,合理使用血管活性药,必须控制好麻醉平面，广平面阻滞可引起血压严重下降,全身麻醉,吸入麻醉药和静脉麻醉药均可用于高血压患者,全麻大多采用静吸复合全麻,吸入麻醉药异氟醚对心脏的抑制作用较轻，主要通过降低外周血管阻力，使动脉压下降，因此较适合在高血压病人中使用，七氟醚心血管效应类似,低浓度吸入麻醉药复合静脉麻醉方法对病人更为安全,全身麻醉,异丙酚 对心血管有一定抑制，作用呈现剂量依赖性血压下降和心排血量减少,咪唑安定 轻度全身血管扩张和心排血量下降,以咪唑安定、异丙酚、阿片类药物和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适应,全身麻醉,高血压病人施行全身麻醉，需注意麻醉深度,麻醉过深，易出现低血压,麻醉过浅或镇痛不全，在手术刺激强烈时，可引起机体强烈的应急反应，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度显著升高，一般为诱导期两倍，易引起血压升高，心率增快,注意手术操作，根据刺激强度不同调整药物剂量,全麻,+,硬膜外麻醉,既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒适，可满足相应手术要求的优点,又有硬膜外阻滞的应激反应小，显著减少全身麻醉药用量，减少拔气管导管时血压的反跳，便于术后镇痛等长处,注意药物浓度和剂量，防止出现顽固低血压,操作复杂用时长，目前我科使用较少,术中维持,严密监测,血压下降超过基础值,30%,以上，围术期脑卒中发生率大幅升高,术中高血压在排除麻醉过浅镇痛不全的原因以后，可使用短效钙通道阻滞剂或,受体阻滞剂控制血压,硝酸甘油和硝普钠由于其药效学特性及不可预测的低血压效应，不适合用于术中控制血压,气管插管与拔管时高血压的预防,实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时，最易引起高血压反应,短小手术可选择喉罩,喉部和气管内充分的表面麻醉,气管插管时麻醉达一定深度，充分镇痛,插管前静脉注射利多卡因,1,1.5mg/kg,气管插管前尼卡地平,15,20ug/kg,静注，或静注艾司洛尔,0.51mg/kg,在手术结束后，尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛，同时可实施一定深度麻醉下拔管,总结,术前认真评估，权衡利弊，既要积极控制血压，又要避免不必要的手术延迟,强调在控制血压的同时，优化受损靶器官功能,加强术中监测,熟悉各种麻醉方法和药物，灵活运用血管活性药物，注意个体化,麻醉管理首要任务,-,维持血流动力学参数在理想范围，以防严重