痛风性关节炎课件

,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,痛风性关节炎,(ppt),痛风性关节炎(ppt),概述,定义,流行病学,病因与发病机制,临床特征,诊断与鉴别诊断,治疗,预防,概述定义,定义,痛风（,gout,）是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少引起的一种晶体性关节炎。其临床特点是高尿酸血症及由此引起的特征性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，并累计肾脏导致慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石形成。本病可分为原发性和继发性两类。原发性痛风属多基因遗传，少数（,1%,左右）由酶缺陷引起的。继发性者可由肾功能不全致尿酸排泄减少、血液病致组织细胞核内核酸分解及使用利尿药物抑制肾小管排泄尿酸等多种原因引起。,定义痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少引起的,流行病学,目前美国成年人痛风患病率为,3.9,，全美约有,830,万痛风患者。痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症的合并症（高血压、肥胖、代谢综合征、,2,型糖尿病、慢性肾功能不全）患病率增加，以及饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使用增多有关。,中国等发展中国家经济处于上升期，生活水平不断提高和饮食结构改变是导致近年来痛风和,(,或,),高尿酸血症患病率不断上升的主要原因。,美国等西方发达国家经济水平发展到相对平稳阶段，饮食结构基本上已经处于稳定状态，引发高尿酸血症的合并疾病以及药物因素则可能是导致痛风患病率不断上升的主要因素。,流行病学目前美国成年人痛风患病率为3.9，全美约有830万,高危险因素,遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者,疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病,药物诱发：维生素,B12,、胰岛素、青霉素、,噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、,抗痨药、环孢菌素,A,创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等,饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等,高危险因素遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者,环境因素,酒精摄入与痛风的相关性：发生通风的风险依酒的种类而异。啤酒风险最高，远高于烈性酒。适度的饮用葡萄酒不会增加通风发生的风险。,饮食与高尿酸血症和痛风发病的相关性：血清尿酸盐水平随肉类和海鲜摄入增多而升高，随奶类的摄入增加而降低。海鲜摄入分布在男性痛风发生的风险增加,51%,，肉类则增加,41%,。然而燕麦及富含嘌呤的蔬菜（如豌豆、蘑菇、扁豆、菠菜、花菜等）不会增加痛风发生的风险。每天喝一次货一次以上的牛奶，或至少隔天喝一次酸奶者血清尿酸盐水平较低。,环境因素酒精摄入与痛风的相关性：发生通风的风险依酒的种类而异,发病机制,尿酸是人类嘌呤代谢的终产物,a.,内源性：体内氨基酸、磷酸核酸糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代谢产生,80,b.,外源性：从富含核蛋白食物中的核苷酸分解而来,20,发病机制尿酸是人类嘌呤代谢的终产物,尿酸的排泄,外源性尿酸,肾脏排泄,600mg/,日,内源性尿酸,80%,20%,每天产生,750mg,尿酸池,(1200mg),肠内分解,200mg/,日,进入尿酸池,60%,参与代谢,（每天排泄约,5001000mg),2/3,1/3,尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%2,肾脏对尿酸的排泄,血中尿酸全部从肾小球滤过，其中,98%,在近曲小管中段又被分泌到肾小球腔内，然后,50%,重吸收的尿酸在近曲小管中段又被分泌到肾小管腔内,在近曲小管直段又有,40%,44%,被重吸收，只有,6%,10%,尿酸排出。正常人体内尿酸的生成与排泄速度较恒定。体液中尿酸含量变化，可以充分反映出人体内代谢、免疫等机能的状况。,肾脏对尿酸的排泄血中尿酸全部从肾小球滤过，其中98%在近曲,高尿酸血症与痛风,除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在,高尿酸血症：男性血尿酸浓度,420umol,L(7.0mg/dl),，女性血尿酸浓度,357umol,L(6.0mg/dl),。当血液中尿酸的饱和度超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,高尿酸血症是痛风的重要生化指标，但有高尿酸血症不等于就是痛风。而且在急性痛风性关节炎发作期，少数患者血尿酸在正常范围内。,高嘌呤饮食可引起血尿酸浓度的增高，但高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，却常常是痛风性关节炎急性发作的诱因。,高尿酸血症与痛风除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在,临床特征,3,个阶段：,1,、无症状性高尿酸血症,2,、急性痛风性关节炎反复发作，间歇期症状（发作间期或间歇期痛风）,3,、慢性痛风性关节炎，通常有明显的痛风石。,基本模式：以急性发作的剧痛性关节炎起病。首发通常累及多个关节，全身症状轻微。随后，发作可累及多个关节，伴发热。发作时间不一，但均为自限性。随时间推移，无症状间歇期缩短，发作持续时间延长，最终无法缓解，这将导致慢性关节炎，并逐渐致残，是有急性加重。,临床特征3个阶段：,无症状性高尿酸血症,指血清尿酸盐水平升高，但未发生痛风（表现为关节炎或尿酸盐性肾结石）。,大多数高尿酸血症患者可终生无症状，但向急性痛风转变的趋势随血清尿酸盐浓度升高二增加。,当痛风性关节炎首发或发生尿酸性肾结石时，提示无症状性高尿酸血症期结束。,10%-40%,的痛风患者在首次关节炎发作前有过一次或多次肾绞痛发作。,无症状性高尿酸血症指血清尿酸盐水平升高，但未发生痛风（表现为,急性痛风性关节炎,男性首次发作急性痛风性关节炎通常在,40-60,岁，女性则在,60,岁之后。,25,岁前发作须注意某些特殊类型的痛风，如某种特异性酶的缺乏导致嘌呤产生显著增多、遗传性肾病或使用环孢素。,急性痛风性关节炎男性首次发作急性痛风性关节炎通常在40-60,急性痛风性关节炎,特征：,起病急骤，夜间多发,发展快，,12h,达高峰,明显红、肿、热、痛,疼痛剧烈,数天或,2,周内自行缓解,85%-90%,的首发累及单关节,最常见受累部位是第一跖趾关节，其余常见受累关节依次为：足背、踝关节、足跟、膝关节、腕关节、手指和肘关节。,急性痛风主要累及下肢，最终可发展到四肢及任何关节,缓解后症状消失，无后遗症，进入间歇期,急性痛风性关节炎特征：,间歇发作期,发作次数增多,持续时间更长,累及多关节,严重程度更高,X,线可改变,12.5%-90%,的患者关节滑液中可检出单钠尿酸盐晶体。,间歇发作期发作次数增多,间歇期痛风,痛风性关节炎间隔发作时间：,小于,1,年,62%,1-2,年,16%,2-5,年,11%,5-10,年,6%,10,年内无发作,7%,间歇期痛风痛风性关节炎间隔发作时间：小于1年62%1-2年1,慢性痛风性关节炎,出现皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎,典型部位：耳廓，常见反复发作的关节周围,外观为皮下隆起、大小不一、黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈,大量痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变,症状：关节肿痛、压痛、畸形、功能障碍,慢性痛风性关节炎出现皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎,肾脏病变,慢性尿酸盐肾病：夜尿增多、尿比重低、蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型。晚期可致肾功能不全、高血压、水肿、贫血等。,尿酸性尿路结石：,20%,左右，尿酸在泌尿系统沉积形成结石，可能在痛风关节炎发生之前。,急性尿酸性肾病：大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管处，造成急性尿路梗阻。,肾脏病变慢性尿酸盐肾病：夜尿增多、尿比重低、蛋白尿、白细胞尿,辅助检查,血尿酸：男性,35-70mg/l,；女性,25-60mg/l,尿尿酸：低嘌呤饮食,5d,后，,24h,尿尿酸排泄量,600mg,为尿酸生成过多型（,10%,），,600mg,为尿酸排泄减少型（,90%,），可并存。,尿酸盐：偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体。金标准,影像学检查：非对称性软组织肿胀，偏心性骨性凿样缺损，甚则关节面破坏，半脱位、脱位，软骨破坏，关节间隙狭窄及退行性改变等。,超声：关节积液、滑膜增生、骨质破坏、痛风石的呢过。尿酸性尿路结石。伴发脂肪肝。,辅助检查血尿酸：男性 35-70mg/l；女性25-60mg,痛风性关节炎课件,痛风诊断的金标准,偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体，是确诊痛风的金标准。,痛风诊断的金标准偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特,痛风性关节炎课件,痛风性关节炎诊断上的注意点,痛风发作时，血清尿酸值可以是低值，对诊断的价值不高,获得的关节液需要在显微镜下迅速检查，确定是否有尿酸盐结晶存在,痛风结节对于确诊有参考价值的意义不高,痛风性关节炎诊断上的注意点痛风发作时，血清尿酸值可以是低值，,痛风的诊断标准,目前多采用,1977,年美国风湿病学会,(ACR),分类标准进行诊断,关节液中有尿酸盐结晶或,痛风石或,如下,12,条中的,6,条,-1,次急性关节炎发作,-1,天内关节炎症达高峰,-,单关节炎发作,-,关节发红,-,第一跖趾关节肿胀或疼痛,-,单侧第一跖趾关节发作,金标准,(,确诊项）,-,单侧跗骨关节炎发作,-,可疑痛风石,-,高尿酸血症（,HUA,）,-X,线上有不对称性关节内肿胀,-X,线片有不伴骨糜烂的骨皮质下,囊肿,-,炎症发作期滑液培养阴性,痛风的诊断标准目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR),中国,GOUT,指南关于痛风诊断,急性痛风性关节炎的诊断：目前多采用,1977,年美国风湿病学会,(ACR),的分类标准进行诊断。同时,应与蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别。,间歇期痛风的诊断：有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。,慢性期痛风的诊断：皮下痛风石多于首次发作,10,年以上出现，是慢性期标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的,x,线检查及在痛风石抽吸物中发现,MSU,晶体，可以确诊。,中国GOUT指南关于痛风诊断急性痛风性关节炎的诊断：目前多采,治疗目的,迅速有效地控制痛风急性发作,预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病,纠正高尿酸血症，阻止新的晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风,治疗目的迅速有效地控制痛风急性发作,血尿酸控制目标值（,ACR2012,）,降尿酸治疗应使症状体征得到有效而持续的改善。,所有痛风患者降尿酸目标：血尿酸,360mol/L,血尿酸控制,300mol/L,更佳,（痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害）,血尿酸控制目标值（ACR2012）降尿酸治疗应使症状体征得到,血尿酸目标值（中国,GOUT,）,治疗目标：,为减少或清除体内沉积的,MSU,晶体,应该使血尿酸,6 mg,dL,（,360 mol/L,）,血尿酸目标值（中国GOUT）治疗目标：,痛风的治疗,遗传因素,家族易感性 （不可控）,环境因素,生活方式相关（可控）,最佳治疗方案,非药物治疗,药物治疗,宣教工作,痛风的治疗遗传因素家族易感性 （不可控）,强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗,强调急性期的治疗,重视急性期的治疗，同时强调缓解期的降尿酸治疗,尤其是降尿酸治疗的达标和达标的长期性,早期,指南,中期,指南,近期,指南,痛风的治疗,强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗强调急性期的,痛风急性期,降尿酸药物的应用,迄今为止，国内外绝大多数痛风治疗指南均指出：,降尿酸治疗均应在急性发作缓解至少,2,周后，方可开始。,如果急性痛风发作期采用降尿酸治疗，可能会加重痛风的症状。,若在发作前使用降尿酸药物的可以继续用药,但是，美国,ACR,痛风指南,2012,首次提出：,在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。,即：在有效抗炎药物保护下，降尿酸治疗并非禁忌。,这一新观点有待于在以后的临床实践中加以验证。,痛风急性期降尿酸药物的应用迄今为止，国内外绝大多数痛风治疗指,痛风急性期治疗,用药原则：,及早、足量使用，见效后逐渐减停,用药方式：,秋水仙碱：口服给药,0.5mg/h,或,1mg/2h,，直至出现,3,个停药指标之一：疼痛