妇科疑难病历讨论

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,妇科疑难病历讨论,妇科疑难病历讨论,第1页,病历介绍,01,病情及处理,02,问题讨论,03,总结,04,目 录,妇科疑难病历讨论,第2页,病历介绍,AU1床 尹小云 36岁 住院号：01911,患者因“停经后突发意识障碍1小时。”于12月3日 12:55由120接至我院急诊科抢救室。接诊到病人时患者神智不清，昏迷状态，不能对答，在抢救车上予心肺复苏处理（心脏按压3分钟），在我院急诊科继续抢救，心脏按压1分钟后心跳恢复，以绿色通道入手术室行全麻剖腹右侧输卵管切除术。术中清出腹腔积血2500ml，输悬红液5U，同型血浆1000ml。术后送ICU深入治疗。ICU予连续呼吸机辅助通气，抗炎、止血、抑酸、护脑、脱水等对症支持治疗。,妇科疑难病历讨论,第3页,病历介绍,12-04神志转清，自主呼吸恢复正常，血压正常，予停呼吸机，并拔除气管插管，转回妇科。,12-06因急性左心衰，并CPR术后造成肝、肾功效损害，病情重，转入ICU予吸氧、抗感染、抑酸护胃、护肝、营养支持等治疗,12-08床边彩超提醒胸水较多，请胸外科会诊治疗，行双侧胸腔闭式引流术，引出较多淡红色血性液，左侧440ml，右侧550ml，12-11胸片提醒右肺高密度影较前稍进展，左肺病灶较前吸收，左侧气胸（肺组织压缩约10%），双侧胸腔积液较前稍降低，予拔除胸腔引流管。,12-12病情好转转回妇科予抗炎、降压、雾化、利尿等处理。当前患者病情在逐步恢复，但肺部感染仍需要深入控制，肾功效、心功效、肝功效、消化系统功效仍需深入恢复，血钾显著下降需补钾治疗。,12-17患者予签字出院。,妇科疑难病历讨论,第4页,诊疗：,1,、心肺复苏术后,2,、右侧输卵管峡部妊娠破裂,3,、失血性休克（已纠正）,4,、急性左心衰,5,、消化道出血,6,、急性肾损伤,7,、肝损害,8,、肺部感染,9,、肠道真菌感染,10,、低钾血症,妇科疑难病历讨论,第5页,病情与处理,时间,病情,处理,评价,12-,0512-06,中心静脉压波动：20-25cmH20（正常5-12cmH20）,心房脑钠肽升高,行补液试验，予补液、强心利尿，控制输液速度,CVP,降至,13.5,心房脑钠肽由,12,月,13,日,24300pg/ml,降至,13700pg/ml,12-,0312-06,12-,0712-12,解黑便,重复腹泻、肠道细菌培养发觉真菌,抑酸护胃止血治疗,调整肠道菌群，嘱患者进食少许稀饭以降低输液量。,胃出血止，腹泻好转,12-1512-17,左侧胸部隆起、压痛,请普外科会诊，急查腹部CT、（CT提醒左腹壁挫伤、血肿形成并皮下积气）VitK肌注,胸部隆起缩小，压痛缓解,12-0512-06,尿少（,12-5,8:00-17:00,尿量,1600ml,、,17,：,00-07:00,尿量,700ml,、,12-6 7:00,至,15,：,00,约,650ml,）肌酐,90.5-481.5umol/L,（,45-84,）尿素,4.18-17.46mmol/L,（,2.9-8.2,）,请肾内分泌科会诊、予利尿、降低肾毒性药品，记尿量，观察尿色,尿量增多、,12-16,肌酐,90.5,、尿素,4.18,早期发觉（心源或非心源）,心力衰竭，心衰危险分层，,治疗监测，预后评定,妇科疑难病历讨论,第6页,病情与处理,时间,病情,处理,评价,12-13,血压波动在,150/90mmHg,请心内科会诊，考虑患者继发性高血压，给予拜新同片、美托洛尔缓释片口服，定时监测血压,血压下降，波动在,120/80,之间,12-,0,312-17,凝血四项均异常,（,12-16,凝血四项：,PT 29.5s,、,Fbg5.38g/l,APTT87.8s,）,考虑CPR后器官再灌注损伤相关，定时复查凝血功效、输同型血浆补充凝血因子，严密观察出血情况，如腹部切口，胸部压痛等,12-17,复测凝血四项：,PT 15.6s,、,Fbg6.03g/l,APTT54s,12-,0,412-17,肝功异常：,ALT,最高,1570,U/L,（正常：,7-40,）,AST,最高,1420,U/L,（正常：,13-35,）,请消化内科会诊，考虑缺血造成肝功效异常可能性大，予护肝治疗。,12-16,：,ALT,降至,41,U/L,AST,降至,18,U/L,妇科疑难病历讨论,第7页,问题讨论,1、失血性休克后对机体有哪些损害，详细表现有哪些？,2、中心静脉压测量方法，有何意义？何为补液试验？有何意义？,3、急性左心衰临床表现？依据患者情况给予护理办法？,4,、急性肾损伤临床表现及观察关键点？有哪些常见试验室指标能够反应？,5,、凝血功效各项指标正常值及意义？据据患者凝血功效情况应怎样护理？,6,、该患者遵医性不强，针对患者病情及遵医性，怎样做好出院指导？,妇科疑难病历讨论,第8页,1、失血性休克后有对机体哪些损害，详细表现有哪些？,休克是机体在受到各种强烈致病因子作用后出现，以组织微循环血灌流量急剧降低为主要特征急性血液循环障碍，致使各主要器官功效障碍和结构损害一个全身性病理过程。,表现为：,1、循环衰竭：病人出现进行性顽固性低血压，升压药难以恢复；脉搏细弱而频速；静脉塌陷，CVP下降。,2、并发DIC,3、主要器官功效衰竭：主要发生在心、脑、肺、肝、肾等主要器官，病人常因两个或两个以上主要器官相继或同时功效障碍，出现多系统器官功效不全或衰竭而造成死亡。,妇科疑难病历讨论,第9页,休克时主要器官功效损害,1、脑：早期，因为血液重分布和脑循环本身调整，确保了脑血液供给,除了因应激引发烦躁不安外，没有显著功效障碍表现。当血压降低到7kPa以下或脑循环出现DIC时，脑血液循环障碍加重，脑组织缺血缺氧，患者神志冷淡，甚至昏迷。缺氧可引发脑水肿，使脑功效障碍加重。常温时循环完全停顿4分钟，可形成永久性脑损害，但因人而异。,2、心：代偿机制保护是有限及短暂,3、肺：血管活性物质，钙离子在血管平滑肌细胞内外异常分布-肺血管连续痉挛。,4、肾：休克时90%血从皮质到髓质-皮质坏死-肾衰。,5、肝：休克后数小时至数天，肝细胞缺血、坏死。,6、胰：休克时，因缺血-水肿或坏死。,7、胃肠道：粘膜缺血损害-应邀性溃疡。,8、肾上腺：严重不可逆休克时，一侧或两侧肾上腺坏死。,9、造血系统：红细胞膜改变使变形-红细胞凝聚-微循环阻塞，血管内皮细胞受损及TXA2/PGF百分比失调-血管内凝血-DIC。,10、代谢：过分通气致PaCO2降低 氧摄取和利用能量代谢障碍糖代谢 乳酸堆积氧自由基增高,妇科疑难病历讨论,第10页,2、中心静脉压测量方法，有何意义？何为补液试验？有何意义？,中心静脉压意义：对了解血容量，心功效、心包填塞，静脉张力大小等有着重大意义。可了解原因不明急性循环衰竭时低血容量性还是心源性；少尿或无尿原因是血容量不足还是肾功效不全。正常值为0.050.12Kpa（512cmH2O）。,测量方法：1.测压前应首先选择零点，患者平卧时，测压管零点位置应定位在患者右侧第四肋腋中线水平；侧卧位时，测压管零点应定位在患者胸骨右缘第34肋间水平。2.将测压管充满液体，再夹闭三通，使测压管与中心静脉相连，待液柱渐渐降至稳定时，其水柱厘米数即为中心静脉压。,补液试验：取等渗盐水250ML于510分钟内给予静脉注入。,若血压升高而中心静脉压不变，提醒血容量不足。,若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提醒心功效不,全。,妇科疑难病历讨论,第11页,妇科疑难病历讨论,第12页,CVP与BP同时监测，比较其动态改变意义,中心静脉压,血压,意义,降低,降低,有效循环血量不足,升高,升高,外周阻力增大或循环负荷过重,进行性升高,降低,心包填塞或严重心功效不全,升高,正常,容量负荷过重或右心衰,正常,降低,心功效不全或有效循环血量不足，可予补液试验,妇科疑难病历讨论,第13页,3、急性左心衰临床表现？依据患者情况给予护理办法？,临床表现以下:,（突发气促、呼吸困难、情绪担心、烦躁、恐惧、面色灰白或紫绀，大汗，皮肤湿冷。端坐呼吸、频繁咳嗽，经典者见咳粉红色泡沫痰）,(1)疲劳乏力,(2)呼吸困难,(3)急性肺水肿,妇科疑难病历讨论,第14页,急性左心衰护理办法,（一坐二氧三吗啡，开放静脉放在前。利尿扩管加强心，气管痉挛氨茶碱。病情监测要有数，忙而不乱病心安。）,（1）体位：取坐位，双腿下垂,（2）氧疗：,（3）药品使用：,A、吗啡,B、利尿剂,C、血管扩张剂,D、洋地黄制剂,E、氨茶碱,（4）病情监测,（5）心理护理,（6）做好基础护理与日常生活护理,妇科疑难病历讨论,第15页,4、急性肾损伤临床表现及观察关键点？有哪些常见试验室指标能够反应？,经典临床病程可分为3期：起始期、维持期、恢复期。,1.起始期：指肾脏受到缺血或中毒影响而发生损伤过程。,2.维持期：又称少尿期。经典者连续714天，也可短至几天或长至46周。,3.恢复期：此期肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。少尿型病人开始出现利尿，可有多尿表现,妇科疑难病历讨论,第16页,肾功效是否健全标准比较常见主要包含以下几点：,1、内生肌酐去除率：内生肌酐去除率即Ccr，主要用来反应肾小球滤过功效，临床上正常标准为：80-100ml/m，分为几个时期，分别为：肾功效不全代偿期Ccr值为50-70ml/m，没有临床表现;肾功效不全失代偿期Ccr值临床确定为20-50ml/l，临床上患者常见症状有：轻度出血、乏力、食欲减退等。肾功效衰竭期Ccr值为10-20ml/m，临床表现有：代谢性酸中毒、贫血等。当Ccr值为1ml/l时为尿毒症，说明患者酸中毒显著，身体各个系统严重中毒。,2、血肌酐：血肌酐能更加好反应肾小球虑过功效，也是判断肾脏受损严重程度主要依据，它受饮食影响。,3、肾图：经过肾图来了解肾脏总体功效情况，两侧肾功效以及血液供给情况、上尿路通畅和上腹部肿块情况。,4、尿比重和尿渗透压：通惯用这两项来检测远端肾小管浓缩以及稀释功效，当二者值过低时，证实肾小管浓缩功效降低，同时尿比重能够区分尿崩症和糖尿病。,5、血尿素氮：血尿素氮能够反应肾小球虑过功效，不过血尿素氮出现异常表现在肾小球率过滤为正常值二分之一时，血尿酸氮不如血肌酐判断肾小球功效准确，当尿素氮超出8毫摩/升使，则显示出现了氮质血症。,6、尿酚红排泄试验：酚红碰到碱性物质表现为红色，证实该物质不会对人体产生危害，当肾小球因受损而使肾血流降低时，酚红含量也跟随降低二者呈正比关系。,妇科疑难病历讨论,第17页,5、凝血功效各项指标正常值及意义？据据患者凝血功效情况应怎样护理？,1.活化部分凝血活酶时间（APTT）：秒数:25-37，需与正常对照比较超出10s以上异常,2.凝血酶原时间（PT）：秒数:11-14，需与正常对照超出3s以上异常。活动度:80-120%INR:0.8-1.2,3.纤维蛋白原（FIB）：2-4 g/L,纤维蛋白溶解检测,4.凝血酶时间（TT）：秒数:12-16 需与正常对照超出3s以上异常,妇科疑难病历讨论,第18页,凝血功效各项指标意义,APTT：主要反应内源性凝血系统情况，惯用于监测肝素用量。增高见于血浆因子、因子和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症；降低见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子活性增高等情况；,PT：主要反应外源性凝血系统情况，其中INR惯用于监测口服抗凝剂。延长见于先天性凝血因子缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等；,FIB：主要反应纤维蛋白原含量。增高见于急性心肌梗死；减低见于DIC消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化；,TT：主要反应纤维蛋白原转为纤维蛋白时间。增高见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常血红蛋白血