脑血管病的规范化与治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑血管病的规范化治疗,PRIMARY PREVENTION,SECONDARY PREVENTION,卒中医疗的组织化管理,(,卒中单元,),二级预防,(,缺血卒中,),一级预防,(,缺血卒中,),急性期治疗,(ER/BP),康复,卒 中 的 急 诊 处 置,急诊首诊医生应该想什么,?,即刻的诊断与评估,:rapid,是否是卒中,?(EG),缺血性卒中,?/,脑出血,?/,其他疾病,?,缺血,-,需要紧急溶栓治疗,?,缺血,-,血管分布区,?,出血,血肿扩大,?,再出血,?,出血,部位,?,是否存在急性的内科或神经科的并发症,?,可能的病因和病理生理,?,严重性,?,危及生命,?,预后初步判断,急诊医生卒中诊断的正确率,86.1%,容易误诊为卒中：全脑受损而不是局灶症状容易误诊。,癫痫发作,意识障碍,(,中毒,EG,代谢性疾病,:,低血糖,EG),晕厥,脑肿瘤,硬膜下血肿；,起病时间判定,(,缺血,/,出血,),对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；,如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；,(EG),如果患者有一次,TIA,发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算,。,起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；,EG,卒中的严重性和预后,卒中的严重性与预后有很大关系；,在中风后,1,年,最初的,NIHSS,20,分的患者该比例只有,4-16%,；,NIHSS,也能提示溶栓患者出血的风险：,NIHSS20,分的患者颅内出血的机会是,17%,，而,NIHSS,220/120,或,140,时,可因毛细血管压过高而引起脑水肿,脑梗塞急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在,1,周内维持在相对较高的水平并应根据,MAP,进行合理调整,Bayliss,效应是指平均动脉压在,60,140,时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定,(,平均动脉压,=,舒张压,+1/3,脉压差,).,慢性高血压,-,调节曲线右移,80-100/180-200,急性脑卒中的血压管理,脑梗死,脑出血急性期血压管理策略,脑出血急性期常伴有血压升高，脑出血后通过,Cushing,反应反射性地引起血压升高,使脑组织保持稳定的脑血流量和脑灌注压,CPP(70)=MAP-ICP,MAP140,或降颅压后,SBP,仍,180,，,DBP120,时，死亡率明显升高。,随着血压的升高,脑出血后血肿扩大或二次出血的比例也增高,对脑出血后血压急剧增高者,适当地降低血压对防止血肿扩大及病情进展有益,国内专家意见,:,脑梗死,:BP220/120,溶栓前,BP180/105,脑出血,200/110,需要降压治疗,低于上述水平,可以观察,不急于降压,欧洲,美国,日本指南相似,脑卒中急性期血压处理,不用扩张脑血管药物,:,缺血区域脑血管自动调节能力部分或完全丧失,血管麻痹,.,扩张血管药物可以扩张正常血管,不能扩张麻痹状态的缺血区血管,增加正常部位血流,进一步减少缺血部位血流,加重病变部位缺血,.,颅内盗血,降压不用扩张脑血管药,可以用乌拉地尔,(,不扩张脑血管,),脑卒中急性期血压处理,脑出血后血肿扩大,药物选择,:,美国,:,硝普钠,/,拉贝洛尔,欧洲,:,乌拉地尔,中国,:3,种,.,避免利血平,im,避免硝苯地平舌下含服,血压下降过快,脑缺血,硝普钠可扩张脑血管,增高颅压,降压迅速,脑出血急性期禁用,.,脑卒中急性期血压处理,卒中后高血压,病前存在高血压,疼痛,恶心呕吐,充盈的膀胱,颅内压增高,意识模糊,焦虑,卒中后应激状态,高血压可能是脑保持足够灌注压的一种代偿机制。突然的血压降低可能使神经体征恶化。,急性脑卒中的血压管理,急性卒中需立即降压的指征,急性心肌梗死,急性肾功能衰竭,主动脉夹层动脉瘤,溶栓者血压的处理应较积极,高血压脑病,急性肺水肿,由于严重的高血压可能使颅内出血恶化，对出血性脑卒中血压的处理通常比对缺血性脑卒中更积极。,降压前需要做的事你做了吗,?,保持环境安静,膀胱排空,疼痛控制,休息良好,处理焦虑,恶心呕吐,镇静,处理增高的颅内压。,处理后血压仍持续升高者可考虑降压，但不宜过快过低，需慎重进行，缓慢逐渐降压。,应尽可能口服用药，重新服用卒中前有效的降压药。目标是卒中后第一个,24,小时内谨慎降压约,15,。,紧急情况下应使用非肠道给药。,卒中后低血压处理,急性缺血性中风后出现低血压较为少见，如有要找原因：主动脉夹层、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心输出量降低；,在中风发生后的数小时纠正低血压很重要，治疗包括用盐水补充血容量、纠正心律失常，如减慢快速房颤的心室率；如果这些措施无效可以使用缩血管药物如多巴胺；,对于有高血压病而无脑血管病的患者，高血压是主要矛盾，因此血压应尽量控制在,140/90mmHg,以下；,而对于急性脑血管病患者，无论是高血压脑出血还是急性脑梗塞或频繁的,TIA,发作，此时保证全脑有足够的血液灌注成为主要矛盾,因此应根据患者的具体病情控制血压而不应盲目降压。,对于血压的调控应该根据年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度等来全面考虑，缓慢地使血压维持在安全的范围内。,脑卒中急性期血压管理策略,(sum up),Derdeyn CP,et al.Radiology 2001;220:195-201,Derdeyn CP,et al.Radiology 2001;220:195-201,CASE 1,缺血性卒中的一级,&,二级预防,一级预防,维护心脑健康的十大食物,国内,125,位专家评出十大功效食品,2006.1,蘑菇,燕麦,海鱼,洋葱,黄豆,橄榄油,/,茶油,葡萄酒,番茄,山楂,胡萝卜,规范使用,ASP,美国,HARVARD UNIV,高危因素改善可以使全球卒中和,CAD,发病率下降,85%/75%,一级预防是关键,筛查出高危人群重要,目前有,6,项,/10,万,cases,证实,ASP,益处,CAD:75-160mg/d,筛查高危简易评估法,:,40M,或,50F,合并下列,2,个或,2,个以上,其,10yCAD,风险,10%,应服用小剂量,ASP,预防,吸烟,高血压,糖尿病,血脂异常,肥胖,缺乏运动,家族史,(M55,F65),规范使用,ASP,中国专家建议,:,ASP75-100mg/d,一级预防,CAD,建议下列情况应用,规范使用,ASP,高血压,-BP,控制满意,50y,靶器官损害,DM,规范使用,ASP,DM:+,下列之一,早发,CAD,家族史,(M55,F25,蛋白尿,血脂异常,规范使用,ASP,合并多种危险因素,:,血脂,吸烟,肥胖,50y,早发,CAD,家族史,缺乏运动,规范使用,ASP,最佳剂量选择,ASP100mg,抑制血小板聚集作用最强,剂量增加,血小板聚集作用无明显增强,副作用增多,规范使用,ASP,规范使用,ASP,最佳剂型选择,:,肠溶缓释,不良反应应对,:,胃肠道反应,换用,PLAVIX,无证据支持,.,最近前瞻研究,NEW ENGLAND J,支持,:+,质子泵抑制剂比换,PLAVIX,好,缺血性卒中二级预防药物,抗血小板药物,抗凝治疗,降脂治疗,降压治疗,稳定斑块,二级预防血压管理,PROGRESS,和欧洲高血压指南,(ESH/ESC2003):,卒中后无论有无高血压,降压治疗有益于预防卒中复发,;,无颈动脉狭窄的患者目标,:,140/90;,一侧颈动脉狭窄,70%,SBP130-150;,重度颈动脉狭窄,/,双侧颈动脉狭窄,70%,SBP150-170;,卒中二级预防血压管理,AHA,二级预防指南,:,高血压卒中恢复期,:,140/90;,心衰或肾衰,:,130/80;,糖尿病,:,130/80,干预方法,:,迈开你的腿,管住你的嘴,130/80,病人要改变生活方式,控制体重,体力活动,适当限盐,水果蔬菜,低脂饮食,.,卒中二级预防,有效控制血压的关键,-,联合治疗,第,5,届国际心肾治疗研讨会,05-10GREECE,欧洲,美国,前瞻性研究结果,联合治疗控制血压的重要性,血压达标可以降低心脑血管病危险,全球,HBP1/3,控制在,140/90,联合治疗,大部分,HBP,需要,2,种或,2,种以上的降压药物,50%HBP,单药治疗达标,30%HBP,需要,3,种或更多种降压药物才达标,单药不达标,应考虑联合治疗,DM90%,需要,3,种不同药物最小剂量联合治疗以达标,推荐,:,利尿剂或钙拮抗剂,+ACEI,或,ARB,ACEI+ARB-,双重阻断肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(RAAS),减缓肾病进展,