CRE治疗舀汤止沸or釜底抽薪讲义课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,CRE治疗舀汤止沸or釜底抽薪,CRE治疗舀汤止沸or釜底抽薪,1,美国,CDC,首次据威胁程度将耐药细菌分为三级紧急,/,严重,/,关注,CDC Antibiotic Resistance Threats in the United States,2013.,美国CDCCDC Antibiotic Resistance,2,CRE,感染造成的死亡率高,1.CDC Antibiotic Resistance Threats in the United States,2013.,2.Munoz-Price LS,et al.Lancet Infect Dis.2013 Sep;13(9):785-796.,超过,50%,的,CRE,的血流感染可导致死亡。,1,部分肠杆菌,几乎对所有抗生素耐药（包括碳氢酶烯类）,美国每年约有,9000,多例,CRE,感染患者,美国至少有,44,个州,的医疗场所均可见,CRE,感染,2012,年前半年，美国约有,4%,的短期住院医院患者有至少,1,例,严重,CRE,感染,CRE感染造成的死亡率高1.CDC Antibiotic R,3,常见治疗,CRE,感染的药物,磷霉素,多粘菌素,替加环素,氨基糖苷类,内酰胺酶抑制剂,碳青霉烯类,1.Lee CR,et al.Front Microbiol.2016 Jun 13;7:895.,2.Chinese XDR Consensus Working Group.Clin Microbiol Infect.2016 Mar;22 Suppl 1:S15-25.,常见治疗CRE感染的药物磷霉素多粘菌素替加环素氨基糖苷类内,4,常见治疗,CRE,感染的药物特点,药物,特点,替加环素,体外证实对产,KPC,菌株为数不多有效药物,1,2,不同感染部位需根据,PK/PD,选择不同剂量,1,2,推荐联合治疗,1,2,碳青霉烯,MIC8mg/L,（,MIC,8mg/L,时治疗失败率显著增加）,3,延长静脉滴注时间可获得较高的平均血药浓度,4,大剂量（如美罗培南,2g q8h,）给药,5,多粘菌素,作为,MDR,的最后选择,2,6,老药新用，不良反应（肾毒性和神经毒性）,7,易出现异质性耐药,2,6,需根据,PK/PD,制定给药方式,2,6,磷霉素,体外有较好的敏感性，但需考虑不同地区,2,对多粘菌素或替加环素耐药菌株亦可能有效,2,对尿路感染有优势,2,不推荐单药使用，作为最后选择方案联合使用,2,1.Future Microbiol.2015;10(2):283-294.,2.Future Microbiol.2011;6(6):653-666.,3.,Cantn R,et al.,Enferm Infecc Microbiol Clin.2014 Dec;32 Suppl 4:33-40.,4.Jaruratanasirikul S et al.Journal of AnTimicrobial ChemoTherapy 2009;63:560563.,5.Jose F.Camargo,et al.Antimicrobial Agents and Chemotherapy.2015;59(10):5903-5908.,6.Journal of Antimcirobial Chemotherapy.65(6):1119-1125.,7.,王立新,等,.,国际流行病学传染病学杂志,.2011;38(5):349-351.,常见治疗CRE感染的药物特点药物特点替加环素体外证实对产KP,5,国内外指南对于,CRE,治疗的推荐,1,，,2,1.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy,43th Edition,2013.,2.Chinese XDR Consensus Working Group.Clin Microbiol Infect.2016 Mar;22 Suppl 1:S15-25.,国内外指南对于CRE治疗的推荐1，21.The Sanfor,6,BJ Carba 11-15 CAGR 12.5%VS G-mkt 11-15 CAGR 3.1%,BJ performance,2011,2012,2013,2014,2015,Carba Y/Y GR,-0.3,9.3,8.2,19.4,13.4,Carba EV,122.7,116.3,100.8,112.1,107.8,碳青霉烯类的市场份额和增长率,碳青霉烯的金额,（,MUSD,）,北京革兰阴性菌治疗市场中,碳青霉烯类的使用趋势,Data source:IMS exchange:6.2532.,BJ Carba 11-15 CAGR 12.5%VS G,7,欧洲,CRE,对碳青霉烯类的,MIC,值比国内低,Cantn R,et al.,Enferm Infecc Microbiol Clin.2014 Dec;32 Suppl 4:33-40.,欧洲CRE对碳青霉烯类的MIC值比国内低Cantn R,8,我国,CRE,对碳青霉烯类的,MIC,值以,16mg/L,为主,Xu A,et al.Clin Microbiol Infect.2016 Mar;22 Suppl 1:S1-8.,我国CRE对碳青霉烯类的MIC值以16mg/L为主Xu A,9,碳青霉烯类,MIC,值越高，死亡率越高,Logistic,回归分析：,亚胺培南,MIC,值每升高一个稀释度，死亡概率增加为,2,倍,(OR,为,2.0,，,95%CI,为,1.33.2,；,P=0.003),。,Esterly JS,et al.Antimicrob Agents Chemother.2012 Sep;56(9):4885-4890.,死亡率,(%),研究纳入,50,例,KPC,感染患者，接受碳青霉烯类治疗。结果发现,碳青霉烯类,MIC,8mg/L,时的治疗失败率与,MIC8mg/L,时的治疗失败率存在显著差异,(P=0.02),。,当碳青霉烯类,MIC,增加,1,倍时，,死亡风险可能增加,1,倍,当碳青霉烯类对常见阴性菌的,MIC,8mg/L,时，,死亡率显著升高,碳青霉烯类MIC值越高，死亡率越高Logistic回归分析：,10,当碳青霉烯类,MIC8mg/L,时，无论延长输注时间还是增加给药剂量，,50%TMIC,目标达成率均明显下降,一项研究，分析了美罗培南,3,种不同给药方案的,50%TMIC,目标达成率。,TI,：传统的输液,30,分钟时间。,PI,：输液时间延长为,3,小时。,G.L.Daikos,et al.Clin Microbiol Infect.2011;17:1135-1141.,在碳青霉烯类高,MIC,值情况下，,仍选用碳青霉烯类治疗，是否是舀汤止沸？,当碳青霉烯类MIC8mg/L时，无论延长输注时间还是增加给,11,我们还面临着怎样的问题？,我们还面临着怎样的问题？,12,监测显示，中国耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌,耐药菌株逐年显著增多,F.-P.Hu,et al.Clin Microbiol Infect.2016;22:S9-S14.,对碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌,耐药,率,(%),监测显示，中国耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌耐药菌株逐年显著增多,13,中国不同地区肺炎克雷伯菌,对碳青霉烯类的耐药情况,2015,年全国细菌耐药监测,(CARSS),报告,.,百分率,(%),中国不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药情况2015年全,14,ICU,患者分离的肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯类,耐药率比非,ICU,患者更高,杜静,等,.,中国感染控制杂志,.2015;14(7):468-475.,耐药,率,(%),P,0.001,P,0.001,N=92,N=597,一项研究比较了,ICU,患者与非,ICU,患者分离出来的肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯类的耐药率。,ICU患者分离的肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯类耐药率比非ICU患,15,ICU,患者,KPC,肠道定植率高既往入住,ICU,是,KPC,肠道定植的高危因素,Papadimitriou-Olivqeris M,et al.J Antimicrob Chemother.2012 Dec;67(12):2976-2981.,ICU,患者,KPC,定植比例为,12.8%,（52/405）,既往有ICU入住史患者中,KPC,定植率为,84%,（,32/38,）,一项希腊前瞻性研究纳入,405,例患者，入住,ICU,后,12-48,小时内采集肛拭子标本，其中,238,人既往无住院史均阴性，,38,人既往有其它,ICU,入住史有,32,人阳性。,ICU患者KPC肠道定植率高既往入住ICU是KPC肠道定植,16,CRE治疗舀汤止沸or釜底抽薪讲义课件,17,KPC,在,ICU,的环境中存在,一项研究指出，在,2014,年,4,月,-5,月间从,ICU,环境中分离出了,KPC,菌株，,分别来源于清洁后的呼吸机出口、呼吸机面板，且与从,ICU,患者分离出的,KPC,菌株为同一克隆株,。,1,一项,KPC,在,ICU,暴发流行的文献指出，,ICU,存在交叉感染现象，医务人员常忽略了手卫生，呼吸机按钮、监护仪按钮等微生物污染严重，在进行诊疗操作时，将耐药菌传给易感宿主,。,2,1.,潘慧琼,等,.,中国感染控制杂志,.2015;14(12):827-829.,2.,张晓芸,等,.,中华医院感染学杂志,.2012;22(1):79-80.,ICU,带菌生存？,KPC在ICU的环境中存在一项研究指出，在2014年4月-5,18,KPC,难以清除,KPC,菌株产生耐消毒剂基因百分比,一项研究分析了,KPC,菌株产生耐消毒剂基因的情况，研究纳入的消毒剂有,75%,乙醇、戊二醛、醋酸氯己定、碘酊、碘伏、苯扎溴铵和,84,消毒液。,研究表明，,KPC,对消毒剂的抗性强。,Guo W,et al.Pathog Glob Health.2015 Jun;109(4):184-192.,KPC难以清除KPC菌株产生耐消毒剂基因百分比一项研究分析了,19,KPC,的暴发流行：一项,ICU,的临床研究,10,月,22,日,ICU,的痰培养中,检出首例,PDRKP,10,月,26,日、,11,月,3,日,ICU,又陆续出现,3,例,PDRKP,肺部感染患者,4,例患者,均住在,ICU,大房间，属于同一区域,此期间,ICU,共有,26,例患者，,4,例发生,PDRKP,肺部感染，,罹患率达,15.38%,PDRKP,肺部感染罹患率，,高于日常感染基线水平,医院感染管理办法,规定：,短时间内发生,3,例同种同源感染病例，称为感染暴发,张晓芸,等,.,中华医院感染学杂志,.2012;22(1):79-80.,KPC的暴发流行：一项ICU的临床研究10月22日10月26,20,CRE,在,EICU,的分子流行特征：同一克隆菌株播散,研究结果表明：,EICU,分离的,CRE,菌株,高产碳青霉烯酶和,ESBL,，其中,以,KPC-2,、,TEM,和,SHV,为主,，各自,携带率分别为,86%,、,86%,和,96%,分离自,EICU,的,52,株,CRE,菌，经电泳图谱比对发现,47,株肺炎克雷伯菌为相同克隆菌株,一项临床研究收集,2011,年,12,月,2014,年,10,月入住,EICU,患者送检标本且经,VITEK2,鉴定为,CRE,，进行改良,Hodge,试验、金属酶和,ESBL,表型确证试验，,PCR,检测,CRE,菌株携带的耐药基因，通过,ERIC-PCR,技术进行同源性分析，明确,EICU,是否存在克隆株的流行。,刘淑敏,等,.,中国感染与化疗杂志,.2015;15(4):372-376.,CRE在EICU的分子流行特征：同一克隆菌株播散研究结果表明,21,如何防止,CRE,暴发流行？,主动