甲亢教学查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,皖医弋矶山医院内分泌科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,皖南医学院内科学教研室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺功能亢进症诊治,一 概 念,甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢。,甲状腺毒症（,Thyrotoxicosis,）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，,引起甲亢表现。,二 甲状腺毒症病因,免疫因素与遗传因素,功能亢进性甲亢,亚急性与亚急性炎性伴发性甲亢,外源性碘增多性甲亢,异位内分泌肿瘤致甲亢,三 临床表现,临床上以高代谢征群、甲状腺肿大、突眼症、神经及心血管系统功能紊乱为特征，病理上甲状腺可呈弥漫性、结节性或混合性肿大等表现,四 实验室检查,血清,TSH,和甲状腺激素测定,sTSH,或,uTSH,测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查,甲亢：降低,（,0.1mU/L),，,但垂体性甲亢不降低或升高,T3,，,T4,：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（,TBG,）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态,影响,TBG,的因素,妊娠,服用雌激素,雄激素,糖皮质激素,低蛋白血症,FT3,、,FT4,：,测定方法相对不太稳定，对实验室条件要求较高，有影响,TBG,的因素时选用,甲状腺自身抗体,TRAb(TSH,受体抗体）：有商业药盒,TSAb,（甲状腺剌激抗体）：测定复杂,可作为病因诊断,判断预后,停药指标,预测新生儿甲亢,131,I,摄取：不作常规检查,与亚甲炎、产后甲状腺炎、,碘甲亢鉴别,Graves,甲亢 亚甲炎,结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎,高功能腺瘤 碘甲亢,同位素显像,甲状腺结节性质判定,高功能腺瘤、结节,CA,、无,功能,者,热结节 冷结节,五 甲状腺的治疗,治疗原理,:,降低血中甲状腺激素的浓度,重新建立机体正常的代谢状态,传统的控制甲亢征群的基本方法有,3,种：,抗甲状腺药物及辅助药物的治疗；,放射性碘,(131),治疗；,手术治疗,抗甲状腺药物,(ATD),治疗,常用药物举例,ATD,常用药主要为硫脲类衍生物：,硫氧嘧啶类：甲硫氧嘧啶,(MTU),丙硫氧嘧啶,(PTU),咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）,卡比马唑（甲亢平）,甲状腺的药物治疗适应症,青少年及儿童患者；,轻、中度甲亢；,妊娠妇女；,甲状腺次全切除术后复发，又不适用于放射性,131I,治疗者；,甲亢伴严重突眼者，可先用小剂量治疗；,做手术前或放射性,131I,治疗前的准备；,因伴严重器质性疾病，如严重心脏病、出血性疾病，而不能手术者。,我国目前甲亢治疗现状,虽然选择,RAI,治疗者在逐年增加,但,ATD,仍是甲亢治疗的首选,ATD,RAI,ATD,：抗甲状腺药物治疗,RAI,：放射性碘治疗,甲亢：由于甲状腺腺体本身功能亢进合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症,甲亢的药物治疗,中国甲状腺疾病诊治指南,.,第一版,2008,年,.14-29.,施秉银,.Chin J Endocrinol Metab,2009;25(3):245-6.Cooper DS,et al.N Engl J Med 2005;352:905-17.,抗甲状腺药物可以恢复人体内正常甲状腺素水平，并可以保留甲状腺产生激素的功能,常用的甲亢治疗药物包括：,甲巯咪唑,MMI,被推荐为甲亢初始药物治疗的首选,用于甲亢的主要治疗或放射性碘及手术治疗的前期准备,丙基巯氧嘧啶,PTU,主要适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者,对,MMI,治疗不敏感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者,Graves Disease,常见但不简单,常见：,全国有将近,1000,万的,GD,患者，但接受正规治疗的不足百万！,不简单：充满争议,哪个药物最好？,治疗要持续多长时间？,多大的初始剂量能控制,病情,？,哪个药物最好？,甲巯咪唑,vs.PTU,有效性,安全性,依从性,甲巯咪唑的卓越疗效,强效抑制，快速缓解,不影响,131,I,治疗的疗效,每日一次，依从性高,甲巯咪唑,：一次给药，持续,24,小时有效,以往，血药代动力学研究显示：,甲巯咪唑血中半衰期,3-6h,需,tid,口服,最理想适宜剂量为,30-60mg/d.,现今，甲状腺内药代动力学研究显示：,甲巯咪唑在甲状腺内有效药物浓度持续,20-24h,甲巯咪唑在甲状腺内药物浓度仅与每日剂量有关,与投药间期或最后一次服药的时间无关,每日剂量相同，一次与多次服药,甲状腺内,MMI,浓度无差异,N,甲状腺内,MMI,浓度,(um/kg),10mg,3,5,43.9,12.0,30mg,1,5,40.8,18.7,5mg,3,6,38.2,21.8,15mg,1,5,40.0,10.0,5mg,2,4,25.9,8.0*,注：与以上,4,组比较，,*P0.05,23,黄国良等，中华内分泌化学杂志,1992,，,817,甲巯咪唑,：,ANCA,相关性血管炎危险显著低于,PTU,Gao Y,Guo XH,et al.The prevalence and target antigens of antithyroid drugs induced antineutrophil cytoplasmic antibodies(ANCA)in Chinese patients with hyperthyroidism.Endocrine Research.2004;30(2):205-213,甲巯咪唑治疗,GD,发生,MPO-ANCA,的比例低于,PTU,女性,男性,停药的女性,停药的男性,Sato H,et al.High prevalence of antineutrophil cytoplasmic antibody positivity in childhood onset graves disease treated with propylthiouracil.J Clin Endocrinol Metab.2000;85:4270-4273,治疗前,PTU,组,MMI,组,n=16 n=25 n=10,髓过氧化物酶特异性抗中性粒细胞胞质抗体（,EU,）,PTU,有其特殊的优点,PTU600mg/d,可抑制,T4,向,T3,的转变，用于甲亢危象的抢救；,PTU,透过胎盘少，用于妊娠甲亢。,有效性,安全性,依从性,甲巯咪唑,ANCA,相关血管炎危险显著低于,PTU,Gao Y,Guo XH,et al.The prevalence and target antigens of antithyroid drugs induced antineutrophil cytoplasmic antibodies(ANCA)in Chinese patients with hyperthyroidism.Endocrine Research.2004;30(2):205-213,有效性,安全性,依从性,哪个药物最好？,MMI vs.PTU,Copper DS,Rivkees SA.Putting Propylthiouracil in PerspectiveJ.J Clin Endocrinol Metab,June 2009,94(6):18811882,.,甲巯咪唑,被推荐为甲亢初始药物治疗的首选,用于甲亢的主要治疗或放射性碘及手术治疗的前期准备,丙基巯氧嘧啶,PTU,主要适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者,对,MMI,治疗不敏感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者,治疗要持续多长时间？抗甲状腺药物的治疗期限,至少,2年,停药指证,停药,继续用药,甲状腺功能,正常,不正常,甲状腺大小,明显缩小,仍较大,TRAb,阴性,阳性,中国甲状腺疾病诊治指南,.,第一版,2008,年,.14-29.,多大的初始剂量能控制病情？抗甲状腺药物的剂量调整,通常,4-6,周：,MMI 10mg bid/tid,甲功正常后减量,每,2-4,周减药一次，,每次减量：,MMI 5-10mg/d,减至最低有效剂量：,MMI,约,2.5-10mg/d,处方前,大剂量阶段,递减阶段,维持阶段,确诊甲亢,检查肝功、血相,每周查血相（白细胞、粒细胞）,定期查肝功,抗甲状腺药物规律治疗,1.5-2,年以上,评估后决定是否停药,甲状腺明显缩小及,TSAb,阴性者停药后复发率低,停药时甲状腺仍较大或,TSAb,阳性者停药后复发率高,1/3,左右患者经治疗后病情缓解，可达治愈；,1/3,左右患者病情呈波动性进展，或转为慢性病程，或持续甲亢经久不愈，迁延,10,余年，此型多有复发并常有家族史；,1/3,左右甲亢患者虽经治疗，病情仍有加重，发生各种并发症而恶化，如发生甲亢危象，病死率较高。,药物治疗转归,放射性碘,(131),治疗,由于这种方法简便、安全、经济、疗效好、复发率低，目前在西方国家已成为治疗甲亢的主要方法。,关于治疗剂量：治疗剂量的确定是,131I,治疗甲亢疗效的重点和关键。目前国内外采用的剂量方案主要有：,固定剂量法：灵活性相对较差,计算剂量法：大多数学者主张使用。以期用最适剂量,131I,治愈甲亢，同时减少早发甲减的发生率,Kita T,把,131I,治疗甲亢的转归分为甲亢、甲功正常、甲减。其中甲功正常,+,甲减,=,治愈,甲亢为,131I,治疗后仍服用,ATD,或血清,FT3,、,FT4,水平高于正常范围者,甲功正常为未服用任何甲状腺药物且血清,FT3,、,FT4,水平在正常范围者,甲减为服用甲状腺素替代治疗者或血清,TSH,水平高于正常范围者；由于晚发甲减的发生主要与自身免疫反应和甲亢的自然病程转归等因素有关，而与治疗剂量无关，故把甲减的转归列为治愈，使之作为,131I,治疗甲亢的终极目标有利于治疗工作的深入开展,疗效评定,关于后期辅助巩固治疗,最近,Franklyn,等,14,名科学家发现,131I,治疗后的主要死因是内分泌和代谢失常、心血管疾病。故,131I,治疗后维持甲状腺功能长期正常，及时对合并的内分泌和代谢失常、心血管疾病进行治疗具有重要意义,甲亢,131I,治疗前后,甲亢患者的手术治疗主要是甲状腺次全切除术,手术指征：甲状腺明显肿大、结节性甲状腺肿、有恶变可能者、药物控制不佳，或有毒性反应停药后又复发者、长期服药而随访有困难者,禁忌证：病情轻，甲状腺肿大不明显，手术后复发，老年患者及兼有心、肝、肾疾病者，严重突眼者,手术治疗,术前准备：宜先用抗甲状腺药物控制甲亢症状，一般用药,4,8,周至甲亢症状控制、心率正常、,T3,和,T4,恢复正常。手术前,2,周，加用复方碘溶液，,3,次,/d,，,5,10,滴,/,次，以减少甲状腺充血、肿胀，便于手术。也可用肾上腺素,受体阻滞剂普萘洛尔,(,心得安,),作为术前准备。,手术疗效及并发症：手术治疗后，大多数患者可获得痊愈，复发率很低。手术后可能并发出血、甲状腺危象、急性呼吸衰竭、喉返神经损伤、暂时性低血糖、永久性甲状旁腺功能减退及甲减，后者在甲状腺破坏性抗体浓度高者较易发生。,评价,三者各有利弊，选择治疗方案前，必须慎重考虑患者的年龄、性别、病情、合并症等多种因素,目前治疗甲状腺功能亢进仍然是以传统的药物治疗、,131I,放射治疗、或者手术治疗为主，新型药物和治疗手段研发成果也较少，故对甲亢治疗的研究的新的进展也主要集中在对传统治疗手段的完善和预后辅助药物的开发上,总结,甲状腺功能亢进综合症的治疗目前呈现以下特点：,1.,已经拥有成熟的治疗手段和药物，疗效明确，但机制尚未完全阐明；,2.,新药研发难度大，进展较为缓慢，但已取得较为成功的成果,谢谢,