肾内科诊疗常规培训课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾内科诊疗常规培训,肾内科诊疗常规培训,1,住院医职责,医疗安全,每日看病人,2次。重视病人主诉，及时处理、汇报；,重病人：有问题及时去看，注意生命体征，注意病情变化,高血压患者每天测量血压，必要时可测四次血压；,注意和病人及家属的沟通，有问题及时请示；,请各位住院医将手机号留在一线值班本上备用,住院医职责医疗安全请各位住院医将手机号留在一线值班本上备用,2,住院医职责,交接班,每日都要写交班并签名，节假日写节假日交班，均须书面交班,（接班者签字），,不得漏班，有事提前请假。,患者：床号，姓名，性别，年龄，主要诊断,值班期间病情有变化患者的诊治。,所有病重患者的情况。,周一交班：整个周末期间病情变化。,周二早晨大交班，管床大夫交所管病人，交代患者目前状况及需要注意的临床情况。,晨交班请勿迟到！,住院医职责交接班,3,住院医职责,知情同意签字,输血同意书（,双签,）、肾穿术前谈话、腹透置管/拔管术知情同意书、动静脉内瘘成型术术前谈话、中心静脉置管术知情同意书、腹膜透析协议书、血液透析协议书、连续肾脏替代治疗知情同意书、血浆置换知情同意书、激素和免疫抑制剂知情同意书。,知情同意书签字时间需精确至分钟！,不得有空项！,住院医职责知情同意签字,4,住院医职责,新收的肾穿、腹透、血透、CKD病人，需填写肾内科血液标本登记表，交护士留取,常规抽血,，CTX冲击病人不开常规抽血。,常规抽血随病人其他抽血项目一同抽取，不要单独开。,接到危急值电话，记录在,危急值记录本,上，注意记录对方姓名、电话、处理方案，并需护士签字，有问题及时请示。,值班医师,负责每日下午,分化验单,，负责医生办公室、示教室,桌面卫生,住院医职责新收的肾穿、腹透、血透、CKD病人，需填写肾内科,5,住院医职责,查房：主治医师2次/周；副主任医师1次/周；,主任查房：周三上午9：30,提前打印好病例摘要（最少,8份），周二给主任或发主任邮箱中,汇报病例（幻灯片）：清晰、全面，精要，趋势用图表说明,可作适当分析,提请主任查房的目的,查房ppt,、病历摘要放在此电脑中；病历中书写联合查房记录；主任查房记录贴在,（至少部分手写）,主任查房记录本和教学查房记录本中！,临床病理讨论,CPC：周二下午2:00,住院医职责查房：主治医师2次/周；副主任医师1次/周；,6,病历书写要求,首程患者入院,8h内,完成，住院志,24h内,完成，入院时间要,与护士体温单上,的相一致。（,转科病人的要求同新住院病人,）交接班24h内完成。,住院志要完整，记录输血、药敏史，女病人记录月经史及末次月经。,入院,48h,要有主治医师查房，,72h,内要有副主任医师查房。,入院,前3天每天均要记病程（强调周末）！,以后普通病人每3天一次病程，一级护理、重病人每天记病程。,病人出院,24h内,完成出院小结。,输血时要有输血记录。,住院时间达4周要写阶段小结。病历中如有写错可用单线划去，每次3个字，全篇3处。不许涂改。,每天下午3点前及时打印当天病程并签字。,病历书写要求首程患者入院8h内完成，住院志24h内完成，入院,7,病历书写要求,现病史：应记录,重要症状,及发生的先后关系：尿、浮肿、高血压，继发因素表现。注意有,鉴别意义的阴性症状,也要描述。注意有无诱因。重要的,化验结果,，如尿常规、尿蛋白定量、肾功能、Hb、免疫指标、肾B超等可写入现病史，其余均写入辅助检查。,治疗经过,、疗效、副作用。自发病以来饮食、睡眠、二便、体重等,一般情况,。,首程要简练，,篇幅控制在多半页内,，不能照抄现病史,病程：病人病情变化时（包括值班时）、上级医师有重要指示时、治疗方案有重大调整时都要,及时记录,。按照主诉、查体、检查结果的顺序记录，鼓励自己进行分析。,病历书写要求现病史：应记录重要症状及发生的先后关系：尿、浮,8,病历书写要求,肾活检、静脉插管、腹膜透析置管、拔管手术、血管内瘘手术需要有,术前讨论，手术操作记录,和,术后首次病程,。,CPC：先记录病理报告，再记录专家综合意见。如有专家有特殊意见应单记。,所有肾穿病人,须有CPC记录。,主任查房：先记下各主任的意见，组织语言将其各自的观点、处理意见分别记录清楚。不懂的地方要问主治医，不应断章取义或含糊不清。（如遇主任转房则,每个患者,均需要写主任查房记录）。,病历书写要求肾活检、静脉插管、腹膜透析置管、拔管手术、血管内,9,病历书写要求,诊断格式：诊断要全面,临床诊断,：急性肾炎综合征、慢性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、肾病综合征、急性肾衰竭、慢性肾衰竭。,有明确继发因素时：,狼疮性肾炎 系统性红斑狼疮,紫癜性肾炎 过敏性紫癜,乙肝病毒相关性肾炎,恶性高血压 高血压肾损害,ANCA相关性小血管炎 小血管炎肾损害,病理诊断,肾功能诊断,：慢性肾脏病分期,并发症诊断,：如肾性贫血、肾性高血压、肾性骨病,合并症诊断,严重骨质疏松,病历书写要求诊断格式：诊断要全面,10,出院小结和出院志,强调对于院内主要诊治过程的描述（尤其糖皮质激素和免疫抑制剂的应用）。,出院指导清晰（注意记录健康宣教，糖皮质激素和免疫抑制剂的应用,日期、,如何,减量,）。,病理诊断：出院小结写诊断名称即可。,向患者交代特殊随访门诊。,医保患者出院要一份诊断证明。,填写死亡证明书后,24,小时内上报到医务处（节假日顺延）。,出院小结和出院志强调对于院内主要诊治过程的描述（尤其糖皮质激,11,肾内科常用临床路径,肾病综合症,肾炎综合症,环磷酰胺冲击,狼疮性肾炎,腹膜透析,血液透析,急性肾损伤,急性肾盂肾炎（泌尿道感染）,终末期肾脏病,腹膜透析并发腹膜炎,常规血液透析治疗,自体动脉-静脉内瘘成型术,肾内科常用临床路径肾病综合症急性肾损伤,12,实验室检查尿液,24小时尿蛋白定量,尿蛋白分子量测定,尿相位差镜检红细胞,尿白细胞分类,血、尿渗透压（禁水12小时）,肾小管三项,尿酸化功能（最好同时查血气）,实验室检查尿液24小时尿蛋白定量,13,实验室检查免疫相关,ANCA、抗GBM抗体,ANA、狼疮五项,Ig、补体、RF、ASO、CRP,血清蛋白电泳；血尿M蛋白、冷球蛋白,抗心磷脂抗体,Coombs 试验,实验室检查免疫相关ANCA、抗GBM抗体,14,肾内科收治患者,拟肾穿,腹膜透析,血液透析,CKD,环磷酰胺冲击,肾内科收治患者拟肾穿,15,肾穿患者,慢性肾炎综合征,肾病综合征,急进性肾炎综合征,急性肾衰竭,肾穿患者慢性肾炎综合征,16,病理检查肾穿刺,指征：,血尿伴蛋白尿的成年人,肾病综合征,激素治疗不缓解的青年肾病综合征,所有无禁忌的中老年肾病综合征,原因不明的急肾衰,初发血管炎，肾功能未完全丢失者,初次肾穿后，治疗效果不满意，需除外病理加重或改变者,病理检查肾穿刺指征：,17,病理检查肾穿刺,禁忌,严重出血倾向（凝血时间延长、,plt8万）,贫血（Hb 80g/l）,毒素水平高,孤立肾,萎缩肾,血压控制不满意（160/100mmHg以上）,病理检查肾穿刺禁忌,18,术前准备,检查是否完备：,肾B超、感筛、血尿常规,、肾功能,、24h尿蛋白定量、,凝血功能、,血型、,眼底检查。,Hb,80,g/L、PLT,80,10,9,/L，,BP160/100mmHg（,肾穿当日晨必须测量血压,），PT延长3s、APTT延长10s；,肾功受损者，降低毒素水平、纠正电解质及酸碱平衡紊乱；,肾穿前,3,日停低分子肝素，肾穿前,5,日停用抗血小板药；穿刺前,24h,停止血透（末次无肝素透析），最好肾穿后,3,日再开始血透、抗凝。,女性患者，询问月经期，如果需要术前一周给与黄体酮肌注，避开月经期,术前准备检查是否完备：肾B超、感筛、血尿常规、肾功能、24h,19,术前准备,谈话、签字（肾穿签字授权委托书若需要）,肾穿前开医嘱，填写申请单（光镜、电镜）、手术交接班记录，手术排班系统排班（周一和周五为手术日）术者：燕宇、董葆,乙肝五项中除了单纯HBsAb阳性的患者外，其他有阳性的患者均需要加染乙肝，怀疑膜性肾病、不典型膜性肾病、SLE者需加染IgG亚型,肾功能下降或有出血倾向的患者术前肌注血凝酶,护士宣教：练习憋气、床上排尿,肾穿前半小时排空膀胱,术前讨论,术前准备谈话、签字（肾穿签字授权委托书若需要）,20,术后注意事项,回病房后予心电监护,12-24,小时，注意血压、脉搏，术后,连续留三次尿常规,（注意红细胞）。,腰部绝对制动,6,小时（上、下肢可活动），之后可在帮助下翻身，平卧,24,h,后下床活动，,2,周内避免剧烈活动及震动，特殊情况需要服从肾穿医师医嘱。,肾穿当日记病程（,一定要有当日肾穿前及肾穿后病程！,），要描述生命体征。,肾穿操作记录，术者：同手术医嘱签字单,注意排尿情况、有无腰痛、有无腹部包块，,禁止叩击肾区,BP,、,HR,、,Hb,、尿,RT,变化,下班前要再看一次肾穿病人,术后注意事项回病房后予心电监护12-24小时，注意血压、脉搏,21,腹透患者,新置管病人签置管,知情同意书,，签腹透知情同意书,术前1日下,手术医嘱,，排班，手术日：周一、周五。术者：武蓓、赵慧萍,术前讨论+手术记录+术后首次病程,腹透液需先领药（电子医嘱系统+病房处方单3联)PD液1箱8袋，再使用（开嘱托）,腹透病人出院时打一份出院记录送腹透门诊,腹透患者新置管病人签置管知情同意书，签腹透知情同意书,22,血透患者,签血透知情同意书，内瘘成形术、深静脉置管术分别签知情同意书,术前1日下手术医嘱，排班，手术日：周一、周五。术者：王磊,术前讨论+手术记录+术后首次病程,HD患者开与透析频率相同的中换药+纱布5块（如透析tiw，则开中换药tiw）血透室换药,伤口渗血及时换药，临时管脱线及时缝合。,HD患者预约检查避开透析时间，避免冲突,出院时打印透析记录，送血透室签字,留本院透析室长期血透患者打一份出院记录送血透室,血透患者签血透知情同意书，内瘘成形术、深静脉置管术分别签知情,23,环磷酰胺冲击,当日写入院记录、首程、主治查房，次日晨写副高查房和出院记录、诊断证明；,不管病人是否院外已使用激素和免疫抑制剂，均需签署免疫抑制剂知情同意书；,尽量不开抽血化验和出院带药，若病人要求需告知其自费；,若血象、肝功能异常，请示主治是否能行CTX冲击；,一定要核对CTX的剂量！,病人在门诊化验后开好住院条，来病房,预约冲击,的，将病人名字写在日历牌子上，周一至周五每天不能超过2个冲击病人，周末每天最多1个冲击病人。,环磷酰胺冲击当日写入院记录、首程、主治查房，次日晨写副高查房,24,细节问题,非透析患者，用入院后第一张生化20中的SCR计算eGFR，写在化验单上,化验单及时粘贴，门诊手册及影像学片子及时归还病人,一线交班本、危极值本、主任查房本、教学查房本、死亡病例讨论本、小讲课本及时记录或粘贴,院内感染和传染病及时报卡,手术中做助手要注意无菌操作,感染筛查首页与化验单结果一致,细节问题非透析患者，用入院后第一张生化20中的SCR计算eG,25,细节问题,已出院病人的化验单及病理报告定期送病案室,需要低分子肝素抗凝的HD患者，透析当天将抗凝剂带至血透室透析时用（提前和透析室医师联系）,出院带药2周，超量带药需填写药物干预记录表，住院期间超量用药需填写口服摆药室用药干预单,静脉用药、皮下用药（抗凝、EPO）门诊带药,细节问题已出院病人的化验单及病理报告定期送病案室,26,细节问题,出院病人开具出院医嘱后，9AM及时将病历送到护士站打印医嘱，并将患者住院期间的所有血糖次数统计完整并录入医嘱。,使用无菌包前请将无菌包条码揭下送至主班处，操作完毕后将治疗巾放污物车下层，器械治疗盘做初步清洁后放车上层，刀片、缝针放锐器盒。,次日血糖单子请填写完整后于17:00之前送至主班处。,开抽血项目时，请按日期将静脉采血及采血针头两条医嘱同时开上，一并发送。,吸氧医嘱：氧气吸入（管道