VTE的诊疗-PPT

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,你们好,静脉血栓栓塞症,Venous Thromboembolism,2,VTE=DVT+PE,定义,VTE,是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓（,DVT,）和,/,或肺栓塞（,PE,）,静脉血栓栓塞症,(venous thromboembolism,VTE),深静脉血栓形成,(deep venous thrombosis,DVT),肺栓塞症,(pulmonary thromboembolism,PE),VTE=DVT+PE,DVT,与,PE,在发病上的一致性,同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式,3,VTE,是人类健康的严重威胁,VTE,包括深静脉血栓形成,(DVT),和肺栓塞,(PE),，是继缺血性心脏病和卒中之后位列,第三,的最常见的心血管疾病。,在美国，,VTE,的发病率从,2002,年的,317,例,/100000,人增长到,2006,年的,422,例,/100000,人，发病率增长,33.1%,2007,年,-2009,年期间，美国年均有,547596,例,VTE,住院患者，住院率为,239,例,/100000,人,PE,是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的,10%,4,Deitelzweig SB,et al.Am J Hematol.2011;86(2):217-20.,VTE,发生率,(,每十万人）,年,美国流行病学数据,回顾性研究，纳入,2002,年,1,月,-2006,年,12,月间美国,MarketScan,商业和医疗保险数据中的,1270,万例患者，包括,200,007,例,VTE,患者，评估美国,VTE,的流行状况并预测发展趋势,VTE,发生率逐年上升,5,孙葵葵,等,.,中华医学杂志,2004;84:637-641.,李小鹰,等,.,中华医学杂志,2009;89(2):137-138.,余楠生,等,.,中国骨科,2005;1:44-48.,国内流行病学数据：,VTE,高危人群发病率与欧美发病率相当,6,VTE,在外科手术中的发生情况,普通外科手术,15-40%,神经外科手术,15-40%,胫骨骨折,20-70%,髋部或膝盖手术,40-60%,脊髓损伤,60-80%,肺切除术,26-60%,冠脉搭桥手术,17-45%,大创伤,40-70%,胸腹联合伤,50-60%,心肺移植,12-27%,7,Virchow,三学说,血流瘀滞,内皮损伤,高凝状态,Rudolf L.K.Virchow,（,1821-1902,）,8,易感因素,重大复合型损伤：骨盆骨折、急性脊髓损伤,手术,妊娠,口服避孕药物,恶性肿瘤,吸烟、肥胖、高龄,长期卧床或下肢瘫痪,既往有静脉曲张、静脉血栓病史,9,DVT,症状：,患肢肿胀、痛,行走后加重,色素沉着,体征：,患肢粗肿,浅静脉扩张,沿静脉径路或腓肠肌压痛,10,11,PE,心绞痛,晕厥,低血压,胸痛,咯血,休克,心跳骤停,12,诊 断,血浆,D-,二聚体,动脉血气,心脏彩超,/,下肢静脉彩超,ECT,肺通气,/,灌注,CT,MRI,肺动脉,/,下肢深静脉造影,13,D-,二聚体,D-,二聚体为纤维蛋白降解产物，提示纤溶系统激活,敏感性,95%,以上,特异性,40%,筛查首选,“,心梗、肺炎、心衰、肿瘤、手术,”,亦可引起,D-dimer,升高,不能作为,“,确诊,”,指标,14,动脉血气,低氧血症,低碳酸血症,假阴性率,20%,心电图,V1-V4,导联,T,波倒置,提示右心负荷加重,15,下肢深静脉彩超,深静脉增宽,实性回声充填,敏感性,88-98%,特异性,97-100%,可作为临床筛查首选,16,心脏彩超,提供,PE,直接征象：肺动脉腔内异常回声,右心室局部运动幅度减低,右心室、右心房扩大,肺动脉扩张,肺动脉收缩压升高,17,增强,CT,PE,18,增强,CT,DVT,19,ECT,核素扫描,准确度高,容易开展,20,血管造影,“,金标准,”,但不作为诊断首选,有创伤性，某些患者中禁用（对含碘造影剂过敏、肾功能损害）,当出现以下情况时推荐静脉造影：,非创伤性检查不可行,非创伤性检查结果可疑,非创伤性检查结果阴性但临床上高度怀疑,21,下肢深静脉血栓后遗症,DVT,若干年后，由于瓣膜的破坏和回流障碍，表现为：患肢酸胀、慢性水肿、浅表静脉扩张或曲张、小腿皮肤色素沉着、淤积性皮炎、溃疡,下肢深静脉血栓后遗症（,Post-thrombotic syndrome,，,PTS,）,22,治 疗,一般治疗,抗凝治疗,去除血栓治疗（取栓、溶栓）,23,一般治疗,绝对卧床休息,患肢抬高,改善循环、消肿,压力治疗,24,众多指南一致推荐：抗凝是,DVT,的基本治疗,Kearon C,et al.Chest.2012;141(2 Suppl):e419S-94S.,2011 ICSI,最新,VTE,诊治指南,2011 ICSI,最新,VTE,诊治指南,2012 ACCP,第九版指南,2012,中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第,2,版）,2012,中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第,2,版）,25,抗凝治疗的三个阶段,低分子肝素,普通肝素,初始 长期 持续,07,天,7,天,3,个月,3,个月以上甚至终身,低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药,26,单纯抗凝治疗存在的局限性,单纯抗凝不能有效消除血栓，降低PTS发生率,1,1.,中华医学会外科学分会血管外科学组,.,中华外科杂志,.2012;50(7):611-4,.,2.Prandoni P,et al.Ann Intern Med 2004;141:249-56.,3.Brandjes DP,et al.Lancet.1997;349:759-62.,4.Prandoni P,et al.Ann Intern Med 1996;125:1-7.,除抗凝以外，,DVT,患者还需要其他治疗策略,下腔静脉滤器、手术取栓、溶栓,PTS,：血栓后综合征,即使合并抗凝治疗和物理预防，血栓后综合征的发生率高达,20%-50%,2,，,3,停用抗凝治疗,8,年后,DVT,发生率为,30%,4,27,下腔静脉滤器,28,手术取栓,29,手术取栓,疗效确切,创伤大，出血多,容易损伤血管内膜以及静脉瓣膜,可能残留部分血栓,只适用于,“,股青肿,”,患者,逐渐被导管溶栓所取代,30,指南对,溶栓,的治疗推荐,对于周围型,DVT,，建议单纯抗凝优于导管或系统性溶栓（,2C,）。,髂股静脉,DVT,，症状,14,天，重要器官功能良好，预期寿命,1,年者，出血风险低者，可能从导管或系统性溶栓中获益,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e419Se494S,2.,中华医学会外科学分会血管外科学组,.,中华外科杂志,.2012;50(7):611-4.,2012,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南,2,ACCP9,1,对于急性期中央型或混合型,DVT,，在全身情况好、预期生存期,1,年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。,31,溶栓病人的选择,周围型受益小,年轻患者受益大,中央型受益大,发病,2,周以内,32,溶栓的禁忌症,绝对禁忌,颅内出血,颅内血管疾病,颅内恶性肿瘤,3,个月内的缺血性脑梗,可疑的主动脉夹层,有活动性出血,近期脊髓或颅脑手术史,近期闭合性颅脑损伤,相对禁忌,大于,75,岁,怀孕,心肺复苏后,2-4,周内的内脏出血,严重的不可控制的高血压（收缩压,180mmHg,或舒张压,110mmHg,）,33,溶栓治疗,系统溶栓,全身应用尿激酶、肝素,疗效不确切,出血风险高,导管溶栓,介入手术将导管置入静脉血栓中,导管内灌注尿激酶、肝素,疗效确切,出血风险相对较小,34,放置下腔静脉滤器,35,36,置管造影检查,37,留置溶栓导管,38,溶栓治疗后复查,39,小 结,对付,VTE,重在,预防,应对所有下肢大型手术病人进行一级预防,避免术后影响小腿深静脉回流,鼓励病人的足和趾经常主动活动,多作深呼吸及咳嗽动作,尽早下床活动,必要时应用间歇性压力治疗或穿着医用弹力袜,预防性抗凝,40,小 结,抗凝是,DVT,的基本治疗,ACCP 9,指南将,VTE,抗凝治疗分为初始,(0-7,天,),、长期,(3,个月,),和持续治疗,(3,个月以上,),三个阶段,对于总体,DVT,人群，推荐抗凝疗程,至少,3,个月,首发无诱因的近端,DVT,或,PE/,再发无诱因,的,VTE,患者,(,出血低至中危,),推荐,持续抗凝,合并活动性,癌症,的下肢,DVT,患者，无论出血风险高低，均推荐,持续抗凝,41,小 结,ACCP 9,指南首次推荐,新型口服抗凝药,(,可用于初始、长期及持续治疗,3,个阶段,),ACCP 9,指南推荐进行血栓去除,(,包括导管、系统性溶栓和手术取栓,),的急性,DVT,患者的抗凝强度及疗程与未进行血栓去除的患者相同,(1B),42,谢 谢,43,