网公司人身触电死亡事故案例分析

,网公司人身触电死亡事故案例分析,“,安全,”,是一种责任！,广东电网有限责任公司电力调度控制中心,2015,年,2,月,序言,安全是社会永恒的主题,安全生产，关系着千家万户的幸福与安宁！,安全生产，避免流血伤亡，让温馨伴随每一个生命！,安全生产，已成为大家和社会共同的心愿！,生命的可贵，我们都知道！,但是，有些人却以自己想不到的方式与世界,告别！,根据国家安全生产监督管理总局的数据，,2014,年全国共发生各类安全生产事故,298493,起，死亡人数,66094,人。,广东,省共发生各类事故,49396,起，死亡,6226,人，受伤,30866,人，直接经济损失,60945.0,万元，其中：生产经营性事故,12307,起、死亡,2225,人、受伤,4987,人、经济损失,49883.2,万元，发生重大事故,5,起，死亡,63,人。,思索,我们,为什么,学习他人的人身伤亡事故案例？,我们,以什么,态度去对待别人的事故和案例？,我们,做什么,才能不发生类似人身伤亡事故？,1,目录,Contents,案例回放,问题分析,安全启示,1,2,3,10,24,32,44,目录,事故经过,直接原因,根本原因,案例,1,1,案例分析：海南电网三亚供电局,“,8.27,”,人身触电死亡事故,2014,年,8,月,27,日，三亚供电局农网基建工程长岭队台区改造项目施工时（工作任务：新建,1.94km 0.4kV,线路，拆装一台,100kVA,变压器），外包单位工作负责人阳某均违章指挥张某在计划拆除的副杆抱箍上临时挂接展放的导线，张某冒险登上副杆挂接导线时右手摆动过大误碰变压器台架带电的高压,C,相引下线，触电死亡。,施工作业示意图,触电后示意图,违章指挥、冒险蛮干的,悲剧,目录,案例,2,2,案例分析：海南电网万宁供电局,“,9.17,”,人身触电死亡事故,事故经过,直接原因,根本原因,2014,年,9,月,17,日，万宁供电局在,“,海鸥,”,台风抢修复电过程中，,石梅湾供电所工作人员潘某、严某、胡某昌（死者）在,10kV,日月湾线,#1,至,#162,杆段进行巡视发现故障时擅自处理，发生人身触电死亡事故。,私设开关、不规范施工留下隐患的,悲剧,目录,案例,3,3,案例分析：海南电网琼海供电局,“,9.17,”,人身触电死亡事故,事故经过,直接原因,根本原因,2014,年,9,月,17,日，在,“,海鸥,”,台风抢修复电过程中，琼海供电局万泉供电所配电二班班长朱某壮在发现,10kV,石壁线市区,B,台区公变,B,相高压跌落式熔断器故障后，未拉开台变高压侧隔离开关，未办理工作票，未验电、挂接地线，未戴绝缘手套、安全帽和未系安全带登上高压带电的配电变压器台架，冒险触碰变压器高压侧,B,相接线柱上的螺丝，漏电流从其左手经心脏到接触台变外壳的腹部形成放电回路，造成触电死亡。,无票工作、不停电验电、不挂地线的,悲剧,目录,案例,4,事故经过,直接原因,根本原因,2014,年,10,月,17,日，云南电网公司昆明供电局试验一所对在,35kV,舍块变电站预试定检作业。在准备进行,10kV,段母线电压互感器、避雷器试验作业时，值班员杨某越权指挥试验人员赵某森违规解锁打开,10kV,开关柜后门。赵某森在未验电的情况将头部探入柜内，头部与带电的,10kV,避雷器引流铜排安全距离不足，触电死亡。,违规解锁、职责不清的,悲剧,4,案例分析：云南电网昆明供电局,“,10.17,”,人身触电死亡事故,问题,1,：,以上四起事故中涉事人员在生产过程中都尽到了自己的,责任,了吗？,问题,2,：,四起事故中，管理人员丢失了什么工作？又做错了什么工作？,问题,3,：,四起事故中，作业人员丢失了什么工作？又做错了什么工作？,问题,目录,事故经过,直接原因,根本原因,案例,1,1,案例分析：海南电网三亚供电局,“,8.27,”,人身触电死亡事故,在,10kV,线路未停电的情况下，现场负责人阳某均违章指挥张某冒险攀登长岭队变台副杆挂接导线，因安全距离不足不慎触碰变压器台架带电的,C,相高压引下线，造成触电。,直接原因,目录,事故经过,直接原因,根本原因,案例,1,1,案例分析：海南电网三亚供电局,“,8.27,”,人身触电死亡事故,根本原因,1,根本原因,2,业主监管不足。,根本原因,3,安规考试不严。,我不认识字,却考,100,分,进度不知道,资质不知道,监管不到位,监理不督促,人员资质不符。,目录,案例,2,2,案例分析：海南电网万宁供电局,“,9.17,”,人身触电死亡事故,事故经过,直接原因,根本原因,万宁供电局石梅湾供电所工作人员胡某昌在,合上,私设,的安装不符合规范的,10kV,日月湾,线,#12,杆分段开关 时，开关负荷侧,B,相引线在支柱绝缘子处对角钢横担放电，胡某昌不慎跌倒，腿、背等部位多点接触地面，造成,跨步电压触电,，救援人员未及时断开电源，最终胡某昌经抢救无效死亡。,直接原因,目录,案例,2,2,案例分析：海南电网万宁供电局,“,9.17,”,人身触电死亡事故,事故经过,直接原因,根本原因,人身触电死亡,设备缺陷,设备安装不规范,未经正规设计,支柱绝缘子绑扎不规范,开关外壳未接地,供电所相关技术要求不掌握,开关内部接线不规范,开关,CT,二次回路被短接,过流脱扣保护功能未投入,供电局执行制度不到位,日常维护不到位,安全检查不到位,私设开关未按要求上报,设备异动管理不到位,未按要求定期维护设备台账,万宁局设备管理部门失察,作业人员违反规章制度,事故应急处置违反安规规定,使用超期未试安全工器具,目录,案例,3,3,案例分析：海南电网琼海供电局,“,9.17,”,人身触电死亡事故,事故经过,直接原因,根本原因,琼海供电局万全供电所员工在未拉开隔离开关，未验电、,未,挂接地线，未戴绝缘手套、安全帽和未系安全带就攀登高压带电的配电变压器台架，触及漏电的台变外壳造成触电。,不办工作票,不停电,不验电,不挂接地线,不戴绝缘手套,触电死亡,目录,案例,3,3,案例分析：海南电网琼海供电局,“,9.17,”,人身触电死亡事故,事故经过,直接原因,根本原因,设备有隐患,10kV,石壁线市区,B,台变,B,相高压跌落式熔断器绝缘支架绝缘劣化，在合上,A,相跌落式熔断器时发生绝缘击穿导通。,抢修管理要求传达不及时,海南电网公司,16,日下发,关于做好台风,“,海鸥,”,灾后抢修复电确保人身安全的通知（安,201447,号）,，但万泉供电所未及时向各班组职工进行有效传达。,未严格执行相关管理规定,在,10kV,石壁线市区,B,台变试送不上时，未及时报告相关情况，并启动设备故障抢修流程，且在抢修过程中违反海南电网公司,10kV,配电网停送电作业管理规定,（海南电网公司生,2008150,号）、,防风防汛应急工作手册,（抢修复电工作指南）、抗击第,15,号台风,“,海鸥,”,应急指挥中心,1,号令、,2,号令等,目录,案例,4,事故经过,直接原因,根本原因,未验电的情况下，赵某森将头探入打开的避雷器柜内，因头部与带电的,10kV,段母线避雷器引流铜排安全距离不足（小于,0.35m,），发生触电。,4,案例分析：云南电网昆明供电局,“,10.17,”,人身触电死亡事故,目录,案例,4,事故经过,直接原因,根本原因,4,案例分析：云南电网昆明供电局,“,10.17,”,人身触电死亡事故,1,案例回放,问题分析,安全启示,1,2,3,目录,Contents,10,24,32,44,二、问题分析,1,、特点分析,简单作业不等于没风险,人身触电、高空坠落、倒杆是公司人身伤亡事故主要原因，其中人身触电事故占到了,41%,。,低电压等级不等风险低,2,、问题分析,班组成员,违章作业,三亚,8.27,施工人员无资质上岗；,施工人员明知线路带电的情况下登杆作业。,万宁,9.17,作业人员使用超期未检安全工器具；,发生人身触电时，抢救人员未断开有关设备电源。,琼海,9.17,班组成员未采取任何安全措施登杆作业；,班组成员作业时，无人监护。,昆明,10.17,实验人员在工作票尚未开出、无工作负责人带领下，进入开关柜后室；,作业人员,未履行解锁操作手续，违章许可实验人员解锁打开柜后盖板。,二、问题分析,自杀,2,、问题分析,工作负责人违章指挥,三亚,8.27,现场负责人由施工单位管理人员临时指派，不具备相关资格；,施工单位擅自安排人员在带电变压器台架上作业，并越权操作高低压开关。,昆明,10.17,值班员在不清楚设备是否带电、未做好安全措施的情况下，越权指挥实验人员打开,10kV,开关柜后门；,二、问题分析,谋杀,设备隐患,万宁,9.17,私设分段开关，施工不规范，留下安全隐患。,日常隐患排查、安全大检查不到位，留下重大设备隐患。,琼海,9.17,配网设备质量不良，日常运行维护不到位，留下安全隐患。,昆明,10.17,基建验收把关不严，设备图实不符，遗留安全隐患。,2,、问题分析,二、问题分析,埋炸弹,2,、问题分析,二、问题分析,三亚,8.27,施工单位现场安全管理缺失，未严格执行基建现场安全,“,四步法,”,；,监理单位履职不到位；,业主单位项目管理缺位，对基建安全,“,五个严禁,”,、现场安全,“,四步法,”,、施工机具,“,八步骤,”,查处不力；,海南电网公司未能有效监督三亚局。,万宁,9.17,万宁局安全基础管理不扎实，设备异动管理不到位；,琼海,9.17,对应急抢修的安全管理要求传递不及时；,“,两票,”,规定执行和管理不到位；,对供电所安全管理的指导不到位。,昆明,10.17,昆明局负责人对安全生产现状及管理制度执行情况不掌握；,设备运行管理存在漏洞；,作业管理不到位，风险管控失效；,试验一所安全管理存在不足；,现场安全管理严重缺失。,管理缺失,挖陷阱,违章、麻痹、不负责任,四起人身事故归根到底都是,由管理人员和作业人员,引起,2014,年，公司督查发现问题,122,项，地市局发现问题,1718,项，县级子公司发现问题,1163,项，合计,3003,项。其中，违反十个规定动作,822,项，占,27%,；施工机具不合格或不规范问题,462,项，占,15%,；作业文件不规范,414,项，占,14%,；施工作业不规范,396,项，占,13%,。,3,、系统内的问题,二、问题分析,我们目前的现状如何呢？,3,、系统内的问题,1,29,3,00,1000,严重的或较大的伤害,事故,/,财产损失事故,人的不安全行为,物的不安全状态,没有可见的伤害或损失,二、问题分析,现状令人忧心,3,、系统内的问题,二、问题分析,接地线线夹夹住导线绝缘胶皮上,不要让违章发生在,你身上,，否则人身风险将围绕着你。,不合格安全带且无试验日期,无安全带无工作服无安全帽,施工作业现场缺乏围蔽措施,小事不慎，将酿大祸。安全生产同样如此。有时候一个小小的隐患，都可能酿成大的事故。所以，凡事要从大处着眼，小处入手，不能放过任何一个细节。当发现不安全的隐患后，必须迅速进行整改，避免问题积累，浅水沟里翻船。,启示,千里之堤,溃于蚁穴,1,案例回放,问题分析,安全启示,1,2,3,目录,Contents,10,24,32,44,三、安全启示,什么类型的工作任务容易出事故，,你认识到了吗？,虚假的安全,二战后，英国统计了在战争中失事的战斗机以及飞机失事的原因和地点，其结果令人震惊。夺走生命最多的不是敌人猛烈的炮火，也不是大自然的急风暴雨，而是飞行员的操作失误。更令人费解的是，事故发生最频繁的时段，不是在激烈的交火中，也不是在紧急撤退时，而是在完成任务归来着陆前的几分钟。,心理学家认为，在战斗的高度紧张过后，一旦外界刺激消失，人类心理会产生,“,几乎不可抑制的放松倾向,”,。飞行员在返航途中，精神越来越放松，当他看到熟悉的基地，熟悉的跑道时，他顿时有了安全感。然而，恰恰是这一瞬间的放松，酿成大祸。因此人们管这种状态叫,“,虚假安全,”,。,三、安全启示,其实,你认为的安全,它并不一定安全,启示,三、安全启示,大意,每个电压等级的,电