人卫第八版《诊断学》实验诊断学止血与血栓

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,诊断学,止血与血栓检测,EXAMINATION OF HEMOSTASIS&THROMBOSIS,CONCEPT,1.Principle of Hemostasis,2.Classification of Bleeding Disorders,3.Laboratory Tests,Book 1,：,实验诊断学,（供八年制、七年制）,P.125-153/P.104-130,Book 2,：,Use and Assessment of Clinical Laboratory Results (Lothar Thomas,2004,上海科学技术出版社）,止血、凝血的机制,小血管、微血管,(smll vessel),血小板,(platelet),凝血系统,(coagulation protein system),抗凝系统,(anticoagulation protein system),纤溶系统,(fibrinolysis system),抗纤溶系统,(antifibrinolysis system),Hemostasis,Coagulation,Activation,BV Injury,Platelet,Activation,Plt-Fusion,Blood Vessel,Constriction,Stable Hemostatic Plug,Thromibn,Fibrin,Reduced,Blood flow,Tissue Factor,Primary hemostatic plug,Neural,止血的过程,（一）,Blood Vessel System,1.,通过神经反射使血管收缩。,2.,激活血小板释放,TXA2,、,5-HT,、,ET,等使血管收缩。,3.,分泌,vWF,（,von Willbrand factor),、血小板激活因子,PAF,、,TXA2,。,4.,因子,激活启动内源性凝血系统；因子,释放启动外源性凝血系统。,5.,内皮细胞释放,u-PA,t-PA-,抗纤溶作用。,止血的过程,（二）,Platelet System,（三）,Coagulation System,凝血因子的命名,因子,I,纤维蛋白原,fibrinogen,因子,VIII,抗血友病因子,因子,II,凝血酶原,prothrombin,因子,IX,血浆凝血剂酶,Chrismas,因子,因子,III,组织因子,tissue factor,因子,X,斯图亚特因子,Stuart,因子,因子,IV,钙离子,calcium ion,因子,XI,血浆凝血酶前质,因子,V,前加速因子,proaccelerin,因子,XII,接触因子,因子,VII,前转变因子,因子,XIII,稳定因子,凝血的过程,内源性凝血,XIIa,XIa,Xa,III,VIIa,Ca,2+,VIIIa,Ca,2+,IXa,PF3,Va,PF3,Ca,2+,外源性凝血,IIa,Ia,Stable Hemostatic Plug,XIII,Intrinsic 12,11,9,8,(aPTT-),Extrinsic-7,(PT),Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Fibrin,Common Path(TT),FX,FXa,Screening Tests for Coagulation Disorders,（四）,Anti-coagulation system,1.,细胞抗凝 单核,-,巨噬细胞系统吞噬、清除血液中的促凝物及凝血因子。,2.,体液抗凝,1)AT-III:AT-III/Heprin,IIa,，,IXa,，,Xa,，,XIa,，,XIIa,2)PC,PS,：,APC-IIa,Va,VIIIa,3)TFPI(tissue factor pathway inhibitor):TFPI+Va+VIIa+III,Anti Coagulation,（五）,纤溶、抗纤溶系统作用：,纤溶激活物：,FXIIa,，,IIa,，,t-PA,、,u-PA,抗纤溶：,PAI,a,2,-AP,纤溶激活物,纤溶激活抑制物,止血与凝血性疾病的分类,按发病原理：,血管因素,血小板数量和质量异常,凝血因子异常,纤溶蛋白溶解亢进,病理性循环抗凝物质增多,复合性因素,实验室检查,（一）血管壁的检测,CRT,，,BT,（二）血小板的检测,PLT,（三）凝血因子的检测,CT,APTT,PT,（四）抗凝物质的检测,TT,，,AT-III,（五）纤溶系统的检测,3P,D-dimer,（一）血管壁的检测,1.,毛细血管抵抗力试验（,CRT,）：又称毛细血管抵抗力试验或束臂试验,Capillary fragility(resistance)test,CFT/CRT,【,原理,】,给毛细血管一定的压力，观察其完整性及脆性。,【,临床意义,】,1),血管壁结构或（和）功能异常，如过敏性紫癜。,2),血小板量和（或）质异常，如原发或继发性血小板减少症；原发性血小板增多症。,3)von Willebrand disease,vWD,。,4)Vitamin C,缺乏症、败血症等。,2.,出血时间测定（,bleeding time,，,BT,）,【,原理,】,将毛细血管刺破，血液自然流出到自然停止所需,的时间。,【,临床意义,】BT,延长,1,）血小板明显减少，如血小板减少性紫癜；,2,）血小板功能异常，血小板无力症等,3,）血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；,4,）药物，如服用乙酰水杨酸等。,（二）血小板的检测,2,nd,critical component of hemostasis,Produced in the BM through phases,2-4m,Younger plts larger than older ones.,No nucleus,cytoplasm light blue,red-purple granules.,Very sensitive cells,respond to minimal stimulation.Stronger stimulation causes stronger response within the circulation.,Adhesion Aggregation Release,Platelet Count,（,PC,或,plt,）,【,参考值,】,（,100,300,）,10,9,L,【,临床意义,】,1,）血小板减少：,PC,100 10,9,L,。,血小板生成障碍：先天性、获得性原因,血小板破坏或消耗增多：免疫性、非免疫性原因,血小板分布异常,2,）血小板增多：,PC,400 10,9,L,。,原发性增多，如原发性血小板增多症；,反应性增多，如急性感染等。,（三）凝血因子的检测,1.,凝血时间测定（,clotting time,）,【,原理,】,血液离体后，自采血至血液凝固所需的时间。,【,临床意义,】,内源性凝血功能障碍,CT,延长见于：因子,、,、,减少如,A,、,B,型血友病；凝血酶原减少，如严重肝病；纤维蛋白原减少，如纤维蛋白原缺乏症；应用抗凝药物；纤溶亢进；循环抗凝物增加等。,CT,缩短：见于高凝状态。,2.,活化部分凝血活酶时间测定,(Activated Partial thromboplastin Time,APTT),【,原理,】,受检血浆中加入,APTT,试剂和,Ca,2,后，观察凝固时间。,【,参考值,】32,43,秒，较正常对照值延长,10,秒以上为异常。,【,临床意义,】,同凝血时间（,Clotting Time,）测定。,3.,血浆凝血酶原时间测定（,Prothrombin Time,PT,）,【,原理,】,受检血浆中加入,Ca,2,和组织因子，观察凝固时间。,【,参考值,】11,13,秒，较正常对照值延长,3,秒以上为异常。,【,临床意义,】,1,）,PT,延长见于：先天性凝血因子,、,、,、,、,缺乏；后天性缺乏，如严重肝病、,DIC,、,VitK,缺乏等。,2,）,PT,缩短见于：,DIC,早期、心肌梗死等。,ISI,：为国际敏感度指数（,International Sensitivity Index,）的缩写，是用多份不同凝血因子水平的血浆与国际参考制品（,IRP,）作严格的校准，通过回归分析求得回归斜率而得到的，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，,ISI,值越低则敏感性越高，进口凝血活酶试剂均标有,ISI,值，可用此值计算出,INR,值。,ISI,越接近于,1.0,，其检测结果越准确。,1.3,、,INR,：为国际标准化比率（,International Normalized Ratio,）的缩写。用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的,PT,比值和所用试剂标出的,ISI,值计算出,INR,，使不同的凝血活酶试剂测得的结果具有可比性。,INR,计算：,INR=PTRISI,或,INR=antilog,（,ISI,lgPTR,）,4.,血浆纤维蛋白原（,Fibrinogen,，,Fg,）,【,参考值,】2,4g/L,【,临床意义,】,1,）增高：血栓前状态；糖尿病、心梗、大手术、多发性骨髓瘤，妊高征。,2,）减低：,DIC,，原发性纤溶亢进，严重的肝脏疾病。,（四）抗凝物质的检测,1.,凝血酶时间（,Thrombin time,，,TT,）,【,原理,】,受检血浆中加入足量的标准化凝血酶，观察血液凝固的时间。,【,参考值,】16,18s,【,临床意义,】,延长见于：低纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症，,FDP,增多等,2.AT-III,：,A,增高：急性出血期，口服抗凝药物,减低：先天或获得性,AT-III,缺乏，,DIC,血栓性疾病等,（五）纤溶系统的检测,1,）,D-,二聚体是纤维蛋白单体经活化因子,XIII,交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。,2,）,D-,二聚体是深静脉血栓,(DVT),，肺栓塞,(PE),，弥漫性血管内凝血,(DIC),的关键指标。,D,二聚体（,D-Dimer,）,1.3P,试验（,plasma protamine paracoagulation test,）,【,原理,】,血浆中的,sFM,与,FbDP,形成复合物（,SFMC),，能够被硫酸鱼精蛋白释出，并自行聚合成纤维蛋白丝，称为副凝试验。,【,参考值,】,阴性,【,临床意义,】,1,）阳性：继发性纤溶亢进。,DIC,时可阳性，其它组织损伤引发的继发性纤溶亢进。,2,）阴性：原发性纤溶亢进，,DIC,晚期。,SYSTEMIC ACTIVATION OF COAGULATION,Intravascular deposition of fibrin,Depletion of platelets and coagulation factors,Thrombosis of small and midsize vessels,Bleeding,Organ failure,DEATH,DIC,D,isseminated,I,ntravascular,C,oagulation,2,、,DIC,的诊断试验,1,）,PLT 100 10,9,L,2)Fg1.5g/L,进行性下降,3,）,PT,时间延长,3s,以上,4,）,3P,试验阳性,5)D-dimer,TT,延长,6,）优球蛋白溶解时间缩短,筛选实验,确证实验