麦克尔憩室的影像学诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,男,16,岁,不明原因大量便血,3,个月前住院检查钡剂小肠检查未发现病变,.,本次右脐周腹痛,2,小时后便血,色暗红,一天出血量约,600ml,内科治疗无效,.,病例,1,肠系膜上动脉血管造影,选择性,SMAG,显示,:,左上腹区一段肠曲局部血管密度增加,有一向肠管外突出呈短条状盲袋样突起,染色比正常肠管浓密,(SMA,第,7,分支,),病例,1,超选择性肠系膜动脉分支血管造影显示,:,病灶血管明显增多,呈类圆形投影,突出于局部肠管之外,.,病例,1,手术局部肠段切除,直视下可见在距回盲瓣约,60cm,处回肠下段,系膜对侧缘,有一长约,4cm,盲袋状异常肠管向肠外突起,其盲端膨大,.,剖面显示盲袋肠壁增厚,粘膜皱襞类似于胃体部,其中可见一溃疡出血处,.,病例,1,病例,2,男,65,岁,黑便,1,天,有消化道出血史,3,年,多次胃肠镜及钡餐检查无法未发现出血部位,本次再发入院,核素扫描示空回肠间断出血,.,在回肠中段发现一向腔外生长实性肿块，大小,5cm,4cm3cm,，在肠腔面有一溃疡出血,病例,2,病理：病例,1,：麦氏憩室，憩室粘膜类似于胃体部粘膜,多量杯状细胞,病例,2,：小肠间质瘤（向平滑肌方向分化）,陈 胜 利,广州市第一人民医院,Meckels diverticulum,Meckels,憩室影像学诊断,美克尔憩室是发生于回肠的一个盲袋状先天性肠道畸形,Meckel,1809,年首先报道此病,故称为美克尔憩室,美克尔憩室,(,Meckel diverticulum,),是胃肠道,最常见,的先天性畸形,是青少年下消化道出血的常见原因之一,多以 肠道出血、肠梗阻、肠套叠、,肠穿孔及憩室炎 等并发症而发病,发生率较低,(2%,左右,),大多数人无任何症状,发病时多以各种并发症出现,在临床上,美克尔憩室的,诊断,可能,非常困难,基本概念,Meckel,憩室的病理学特征,（,b,）,44,岁女性贫血患者，大便潜血试验阳性。术中标本显示回肠系膜对侧缘一,1cm,大小麦氏憩室,（,a,）,19,岁男性表现为胃肠道出血的麦氏憩室术中标本：,(,浆膜面,),在回肠的系膜对侧缘一,4.0 x 2.5cm,憩室,胚胎学、解剖学及病理学,美克尔憩室是由于,卵黄管,退化不全所致,在胚胎早期,原肠与卵黄囊相通,以后，此通道逐渐变窄称为,卵黄管或脐肠管,出生时，此管仅残留少量纤维索条组织,很快退化完全消失,在发育异常时,卵黄管残留部分的退化程度不同而存在各种形式的异常,:,(1),美克尔憩室,卵黄管的,肠端未闭,（最多见）,(2),卵黄管囊肿,卵黄管的脐端和肠端均已闭合,中间部分保持原有内腔,其黏膜的分泌聚集而形成囊肿,(3),卵黄管瘘,(,脐肠瘘）,整条卵黄管未闭合,脐部瘘口可排出肠内容物,脐肠管不完全性萎缩所产生的异常：,(a),脐肠瘘,连接回肠和前腹壁脐的脐肠系膜管完全性通畅,(c),脐囊肿,脐肠管两端闭合、中间保持开通并呈囊状扩张,(b),脐窦,脐肠管的腹壁侧未闭合,(d),脐肠管闭合但不吸收而呈永久性纤维索,脐肠管不完全性萎缩所产生的异常：,(e,f,）,Meckel,憩室,脐肠管的回肠端开通而脐端闭合。如果脐肠管脐端闭合而不吸收则憩室以纤维索条与脐相连,病理特点,尸解及剖腹手术发现：,1,，美克尔憩室位于回肠系膜对侧缘,距回盲瓣约,40,100cm,内,(,平均约,50cm),通常憩室长度,5cm,直径,2cm,2,，美克尔憩室是,真性憩室,包括有回肠肠壁的各层,3,并常常可见有,异位,的组织,胃粘膜,最常见,(62%),胰腺组织,(5%),空肠黏膜,(2%),Brunners,腺体,(2%),胃及十二指肠黏膜,(2%),其它组织,(10%),光镜,HE,染色，,16X,，,48X,放大，显示：,（,1,）麦氏憩室由小肠壁各层组成，（,2,）,憩室内衬正常的小肠粘膜和局灶性胃粘膜,，（,3,）正常的小肠粘膜表层有杯状细胞。,Meckel,憩室的组织学特征,(c),光镜显示胰腺腺泡和胰岛。,(d),光镜显示胰腺导管（*），环以平滑肌。,麦氏憩室内异位胰腺组织,(a),光镜显示麦氏憩室内圆形结节状异位胰腺组织、多发异位胃腺，可见广泛性溃疡。（,b,）光镜显示胰腺腺泡,尸检发病率为,2%,大部分终生无症状,约,440%,的患者表现出并发症：,憩室炎或溃疡,diverticulitis ulceration,出血,hemorrhage,肠套叠,intussusception,小肠梗阻,small-intestinal obstruction,憩室结石,enterolith formation,异物存留,retention of foreign bodies,憩室肿瘤,neoplasm,临床特点,在临床上,麦克尔憩室,1,，可因迷生组织分泌消化液,损伤肠黏膜,引起溃疡、,出血,及穿孔,2,，可因粪块、异物、寄生虫或肠石,发生急性,炎症,、坏死及穿孔,3,，可因扭转、套叠、疝入、压迫、粘连,引起各种,急性肠梗阻,表现,产生并发症的原因,某些影像学征象具有相对特异性,常用的影像学检查有,5,种,:,腹部平片,常规钡餐造影、钡灌肠逆行回肠造影,腹,(,盆,),部,CT,(,口服与静脉增强,),腹盆部超声,(,多普勒彩超,),核医学检查,(,高锝酸钠,99mTcO4,腹部显像,),美克耳憩室,影像学诊断,影像学诊断,1,，,腹部线检查,美克尔肠石：右下腹,(,偶尔在右上腹,),呈中心密度低的层状结构,憩室合并肠梗阻：一般肠梗阻的非特异性征象,Enteroliths in a Meckel diverticulum,麦氏憩室内结石,40,岁慢性间隙性腹痛男性患者，仰卧位腹平片显示右上腹多发周边钙化性结石。钡餐检查显右中腹部麦氏憩室，憩室内集积的致密钡剂遮掩了憩室内结石。,常规小肠系统钡餐检查：不可靠,小肠插管灌肠：操作复杂,钡灌肠,(,逆行性回肠造影,),：钡剂返流至回肠可诊断憩室,钡餐检查诊断的惟一依据：,发现回肠末端系膜对侧缘的憩室征象,呈卵圆形、管状或呈双叶形（大小变异颇大）,特征性表现：憩室与正常回肠交界处的黏膜皱襞,在管腔扩张时为三角形,收缩时为放射状,提示憩室内有异位胃黏膜：憩室内充盈缺损,轮廓不规则或黏膜紊乱,反转憩室,(,即憩室翻转入肠腔,),：翻转的,Meckels,憩室表现为回,肠末端一个孤立、细长、边界光滑的腔内肿块,常呈棒状,并与肠管长轴平行,影像学诊断,2,小肠钡剂检查,小肠钡造影证实麦氏憩室,(a)10,岁女孩，间隙性便血和贫血。小肠钡造影显示回肠系膜对侧缘一,宽口,麦氏憩室，其尖背向小肠系膜根部,(b)11,岁女孩腹痛贫血，小肠钡剂造影显示回肠未段系膜对侧缘一伸展性麦氏憩室，憩室呈,狭颈,（矢）,“,三射状”皱折,triradiate fold,35,岁女性腹痛患者，钡剂小肠造影显示：麦氏憩室与回肠交界处的肠粘膜呈“三射状”皱折（,triradiate fold,）,(mucosal triangular plateau),38,岁女性反复腹痛。,（,A,）开始加压点片，节段肠管充盈欠佳。,（,B,）和（,C,）在充钡期间进一步加压，显示回肠未段一小囊开始充盈。,（,D,）进一步充钡和加压，麦氏憩室清晰显示。憩室的粘膜和回肠的粘膜结合部呈三角形（矢头），（,E,）手术标本显示麦氏憩室和回肠的结合部。,Meckel Diverticulum:Radiologic Demonstration by Enteroclysis.,小肠造影诊断麦氏憩室,慢性腹痛成年患者,钡灌肠检查,钡剂逆流显示未段回肠,可见钡剂进入麦氏憩室,.,难以区别憩室和肠襻,下述情况下,有一定诊断意义,（,1,）,憩室与脐部相连，,CT,可以提示本病,（,2,）憩室伴有炎症、梗阻扩张或套叠时：,CT,可显示憩室呈充液管状结构,其壁较薄,邻近前腹壁或脐部,（,3,）憩室伴有套叠：肠套叠的脂肪、软组织影交,替成同心环改变,（,4,）内翻憩室：呈一中央脂肪密度、周围环绕以一,圈厚的软组织影的腔内肿块,影像学诊断,3,CT,检 查,在憩室伴有合并症时超声可以明确憩室的诊断,（,1,）在梗阻病例,憩室充满液体时,超声可以显示管状过度扩张的液状结构,与脐相连。（,2,）在合并肠套叠时,超声可显示一特征性表现,“,靶征”：,中央回声较强的不同大小的靶形肿块,（此征象的形成是麦氏憩室的双层套叠,至回肠,回肠再通过回盲瓣套入结肠）,影像学诊断,4,超 声 检 查,30,岁女性,.,右下腹超声显示盲端样增厚肠襻具有与炎性麦氏憩室,(,短矢,),相关的消化道超声特性,(gut signature).,注意盲肠,(,长矢,),和回肠血管,(,矢头,),1,岁男性,消化道大出血,24,小时入院,核医学检查无阳性发现,.,彩色多普勒超声显示富有血管麦氏憩室,(,长矢,),沿其长轴分布异常动脉血管,(,短矢,).,手术标本显示麦氏憩室内溃疡,.,纵扫,横扫,灰阶超声显示在右髂窝有一具有肠道特征,(,矢头,),的盲管样结构,(,矢,),符合麦氏憩室,大小,2.0 x 1.4 cm.,在上一平面下,10mm,灰阶超声扫查显示麦氏憩室腔内充满等回声物质,(,矢,),其前壁溃疡部位可见高回声混合气体积聚,(,矢头,).,99mTcO4-,腹部显像最具诊断价值,病理生理学基础：,99mTcO4-,能被胃粘膜选择性地摄取,凡是覆盖有胃粘膜的病灶均可显示,当憩室内存在迷生胃粘膜时,99,Tc,4-,腹部显像可发现异常放射性浓聚区,美克耳憩室并发出血的原因主要是迷生胃粘膜组织的存在,迷生胃粘膜可以分泌胃酸和胃蛋白酶,刺激憩室粘膜可在局部形成溃疡而导致出血。,以便血为主诉的美克耳憩室患儿,绝大多数具备阳性显像条件,影像学诊断,5,核医学,高锝酸钠盐,有症状的美克耳憩室,50%,60%,含有异位胃粘膜,美克耳憩室显像表现：,憩室显影同步或稍迟于胃显影,多在脐下偏右,(,腹部右下象限,),呈一圆形或近似圆形的局限性放射性,浓聚区,放射性强度与胃影基本一致,随时间逐渐增强,在一定的时间内其部位、,大小和形态无明显变化,核医学,99m,锝,-,高锝酸盐,腹平面显像,SPECT,断层显像,核医学,99,Tc-,扫描明确诊断：,憩室伴有异位胃黏膜并摄取放射性核素,对儿童患者,敏感性,85%,特异性,95%,准确性,90%,对成人憩室患者,敏感性,63%,准确性,46%,。,如要显示憩室出血,憩室内的出血速度,0.1ml/min,放射性核素可典型性地沉积在伴有出血的憩室部位,核素扫描,:,确定出血比较敏感,特异性不高,美克耳憩室,99mTcO4-,腹部显像阴性结果：,1,，憩室不含异位胃粘膜,2,，假阴性主要见于异位胃粘膜数量少,局限性肠激惹致,99mTcO4-,从 憩室处快速清除,女,10,岁,临床诊断,：便血查因：美克尔憩室？,检查项目：,Meckel,s,憩室显像（异位胃粘膜显像）核素标记化合物和剂量,：,99mTcO4-3700MBq(10mci),检查体位,：,ANT,图像描绘：,静脉注射,99mTc10mci,后分别于,0,、,5,、,10,、,15,、,20,、,25,、,30,分钟及,2.5H,行胃肠前位显像，,5,分钟时（与胃同步显影）即见下腹部相当于脐水平线部位有一大小约,4.5,4.2cm,的放射性分布浓聚区,2.5,小时仍清晰可见。胃和膀胱生理性显影。,诊断意见：,下腹部放射性分布异常增高，结合病史，考虑为,Meckel,s,憩室。,男,8,岁,临床诊断,：便血查因：,Meckel,s,憩室？,检查项目：,Meckel,s,憩室显像（异位胃粘膜显像）核素标记化合物和剂量,：,99mTcO4-185MBq(5mci),检查体位,：,ANT,图像描绘：,静脉注射,99mTc5mci,后行腹部前位显像，采集,30,分钟。从,5 10,分钟开始，右下腹近回盲部可见一大小约,2.1,2.0cm,的