新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗专家讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿黄疸诊疗与判别诊疗,黄疸是新生儿时期最常见症状，也是各种疾病临床表现之一，当血中胆红素显著增高时，即有可能发生胆红素脑病，所以尽快降低血中胆红素尤为主要。,一.胆红素起源：,1、血红蛋白，占80%,2、骨髓中红细胞前体,3、肝脏及其它组织中血红素,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第1页,二.胆红素代谢：,1.未结合胆红素与血清白蛋白结合，然后运输至肝脏，解离白蛋白，被肝细胞所摄取，然后与载体蛋白（Y蛋白及Z蛋白）结合运输至微粒体，受尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶(UDPGT)作用，形成葡萄糖醛酸胆红素（结合胆红素）,2.结合胆红素随胆汁排泄入肠腔，在葡萄糖醛酸苷酶（-GD）作用下解除醛酸基，然后被细菌还原成尿胆原，大部分经氧化后变成尿胆素从大便排出，形成粪胆素，另一部分尿胆原在肠腔内被吸收入肝，变成结合胆红素排泄入肠腔，形成胆红素“肠肝循环”。入肝一部分经血液从尿中排泄。,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第2页,未结合胆红素白蛋白 肝y、z蛋白,微粒体葡萄糖醛酸转移酶 结合胆红素,胆道 肠腔（在-GD作用下）,解除醛酸基 被细菌还原 尿胆原 大便,肝脏 尿,肠道,肠肝循环,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第3页,新生儿黄疸分类,：,生理性和病理性,生理性黄疸：约5060%足月儿和80%早产儿出现生理性黄疸,生理性黄疸特点：,出现时间：足于儿生后23天出现、45天达高峰，5-7天消退，早产儿35天出现、57天达高峰，7-9天消退。,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第4页,黄疸程度：血清胆红素,足月儿221umol/L (12.9mg/dl),早产儿257umol/L (15mg/dl),每日升高85umol/L(5mg/dl),消退时间：足月儿小于2周，早产儿可达4,周,普通情况良好,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第5页,生理性黄疸产生原因,1、胆红素生成过多：过多红细胞破坏，红细胞寿命短,2、联结胆红素量少：血浆白蛋白含量低、尤其是早产儿、酸中毒时影响其联结,3、肝功效不成熟：出生时肝细胞Y、Z蛋白含量少、UDPGT含量低、活性不足，结合胆红素生成能力低下,4、肠肝循环特点,出生时肠腔内含有-葡萄糖醛酸苷酶，肠道内缺乏细菌，使未结合胆红素产生和吸收增加,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第6页,病理性黄疸特点,出现早：,生后24小时内出现,程度重：,血清胆红素,足月儿221umol/L,(12.9mg/dl),早产儿257umol/L (15mg/dl),或每日升高85umol/L(5mg/dl),新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第7页,连续时间长：,足月儿超出2周，早产儿超出4周,结合胆红素34 umol/L (2mg/dl),黄疸退而复现,其中具备任何一项即可诊疗为病理性黄疸,疸,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第8页,病理性黄疸常见疾病诊疗及判别诊疗,1.新生儿溶血病：,特点：黄疸出现早、进展快、,化验：有血型特点，其母O型,患儿为A或B型。母亲 Rh阴性.血常规示溶血.肝功正常.未结合胆红素升高,溶血试验,（1）改良Coombs试验：用“最适稀释度”抗人球蛋白血清与充分洗涤后受检红细胞盐水悬液混合，如有红细胞凝聚为阳性，表明红细胞已致敏，主要测定患儿红细胞上结合血型抗体，为确诊试验,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第9页,（2）抗体释放试验：经过加热使患儿致敏红细胞结合来自母体血型抗体释放于释放液中，将该释放液与同型成人红细胞混合发生凝结为阳性。也为确诊试验。,（3）游离抗体试验：测定患儿血清中来自母体血型抗体，用于预计是否继续溶血和换血效果，但不是确诊试验,并发症：,胆红素脑病为最严重并发症，早产儿更易发生，多于生后4-7天出现症状.,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第10页,2、新生儿败血症：,特点：黄疸出现与感染相一致，有感染表现，如发烧、反应差等,化验：白细胞增高或减低，大部分肝功正常、未结合胆红素增高、,控制炎症后黄疸很快消失,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第11页,3、母乳性黄疸,：,特点：,黄疸于3-8天出现，1-3周达高峰，6-12 周消退，停母乳3-5天，黄疸显著减轻或消退。,机理：,尚不明确，可能与母乳中葡萄糖醛 酸苷酶进入患儿肠内，使肠肝循环增加相关。,化验：,肝功正常、未结合胆红素增高、普通情况良好,停母乳喂养35天，黄疸显著消退，能够确诊。,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第12页,4.胆红素生成过多疾病,红细胞增多症,血管外溶血,红细胞酶缺点、红细胞形态异常、血红 蛋白病,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第13页,5.胆红素代谢障碍,先天性遗传性疾病,Crigler-najjar综合症（,葡萄糖醛酸转移酶缺乏,）、,Gilbert综合症（,肝细胞摄取功效障碍,）,Lucey-Driscoll综合症,（孕激素抑制酶活性）,先天性甲低（,肝脏去除胆红素需要甲状腺素）,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第14页,6.、新生儿肝炎：,表现,：,常起病迟缓而隐匿，表现为黄疸连续不,退、或退而复现，体重增加迟缓，大便,浅黄或灰白，腹胀、肝脾肿大，若不,及时治疗，可发展为肝硬化、腹水。,化验：肝功异常、结合及未结合胆红素均增高,病因：宫内病毒感染多见：如乙肝V、TORCH、,梅毒等。,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第15页,新生儿肝炎最常见病原体为巨细胞病毒感染，临床表现为黄疸、肝脏肿大、肝功异常，甚至出现胆汁淤积。,病原体检测：,1.病毒分离,2.CMV标志物检测:组织或脱落细胞中检出包涵体。,DNA杂交技术，PCR体外扩增等,3.抗体测定：生后2周内血清中测出IgM抗体，或IgG滴度连续6个月以上。,治疗:更昔洛韦5mg/kg,每12小时一次，静滴，疗程6周。,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第16页,7、先天性胆道闭锁和胆总管囊肿,表现：出生时大多无异常表现，生理性黄疸并不一定很重，常表现为黄疸连续不退，并日渐加深，皮肤为暗绿色（呈阴黄），大便逐步变淡变白。,化验：肝功早期正常、结合胆红素增高，晚期肝功异常，结合胆红素及未结合胆红素均增高。,核素扫描(ECT)：能够帮助诊疗。,治疗：手术治疗。凡淤胆超出1213周，胆汁性肝硬化已很严重，治疗效果不佳，强调早期手术。,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第17页,8.先天性代谢缺点病,：,糖原累积病、半乳糖血症、果糖不耐受、酪氨酸血症等可有黄疸及肝细胞损害，但极少见,。,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第18页,病理性黄疸诊疗,1、肝功正常、未结合胆红素增高：新生儿溶血病、母乳性黄疸、感染、头颅血肿、胎粪排出延迟等,2、肝功正常、结合胆红素增高：胆道闭锁、胆汁粘稠综合症,3、肝功异常、结合胆红素及未结合胆红素均增高：新生儿肝炎、胆道闭锁等,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第19页,高未结合胆红素血症治疗,：,1、光照疗法（phototherapy）简称光疗，是降低血清未结合胆红素简单而有效方法。,原理：,未结合胆红素在光作用下转变为水溶性异构体，经胆汁和尿液排出，胆红素能吸收光线，以波长450460nm光线作用最强，蓝光波长425475nm，绿光波长510530nm，二者都有效。,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第20页,指征,普通患儿血清胆红素205umol/L(12mg/dl),VLBW103umol/L(6mg/dl),ELBW85umol/L(5mg/dl),确诊为溶血病患儿，一旦出现黄疸，即可光疗。,禁忌症：,肝功异常,血清结合胆红素68umol/L(4mg/dl)，光疗可使皮肤成青铜色,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第21页,副作用：,发烧：荧光灯热能所致,腹泻：大便稀薄、呈绿色，原因是光疗分解产物经肠道排出时刺激肠壁引发。,皮疹：表现为斑点皮疹或淤点,核黄素缺乏：光疗可分解体内核黄素,低血钙：机理尚不明确。,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第22页,注意事项：,注意蓝光箱内温度、湿度，若患儿体温超出38，可暂停光疗。因丢失水分较多，注意补水。,光疗时将患儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，将会阴及肛门用尿布遮盖，以免损伤外生殖器。其余皮肤均裸露，连续照射时间以不超出3天为宜。,补充核黄素：口服5mg/次，日3次，停光疗后，每日一次，再口服3天。,注意补充钙剂,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第23页,2、药品治疗,白蛋白：1g/kg，以增加其与未结合胆红素联接，降低胆红素脑病发生，也可输血浆每次1020ml/kg。,纠正酸肿毒：以利于未结合胆红素与白蛋白联结,肝酶诱导剂：惯用苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，也可加用尼可刹米每日 100mg/kg，共45日，可增加UDPGT生成,静脉用免疫球蛋白：用于新生儿溶血病。1g/kg，于68小时静脉输入，可阻断单核-吞噬细胞系统Fc受体，抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞,。,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第24页,3、换血疗法(exchange transfusion,),作用：,换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血，,换出血中大量胆红素，预防发生胆红素脑病,纠正贫血，改进携氧，预防心力衰竭,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第25页,指征：,产前已明确诊疗，出生时脐血总胆红素68umol/L(4mg/dl)，Hb120g/L,伴水肿、肝脾肿大和心力衰竭者,生后12小时内胆红素每小时上升12umol/L(0.7mg/dl)者。,总胆红素已达342umol/L(20mg/dl)者。,已经有胆红素脑病早期表现者，不论血清胆红素浓度高低,小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第26页,血源选择：,Rh溶血病应选取Rh系统与母亲同型，ABO系统与患儿同型血液，,ABO溶血病应选取AB型血浆和O型红细胞混合血。,换血量：,普通为患儿血量2倍（约150180ml/kg）,患血路径：,普通选取脐静脉或其它较大静脉进行，最好选取动静脉同时换血。,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第27页,4、其它治疗,：,供氧、预防低血糖、保暖、中药等,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第28页,一.问答题,1.病理性黄疸与生理性黄疸区分：,出现早：生后24小时内出现,程度重：血清胆红素,足月儿221umol/L,(12.9mg/dl),早产儿257umol/L (15mg/dl),或每日升高85umol/L(5mg/dl),连续时间长：足月儿超出2周，早产儿超出4周,结合胆红素34 umol/L (2mg/dl),黄疸退而复现,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第29页,2.,生理性黄疸产生原因,。,胆红素生成过多,联结胆红素量少,肝功效不成熟,肠肝循环特点,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第30页,二.名词解释,1.肠肝循：肠道内结合胆红素被细菌还原成尿胆原及其氧化产物，其中大部分随粪便排出，小部分被结肠吸收后重新入肝，转变为结合胆红素，再经胆道排泄，即胆红素“肠肝循环”,2.胆红素脑病：若血清未结合胆红素过高，则透过血-脑屏障，使基底核等处神经细胞黄染、坏死，出现一系列症状。,三.选择题,1.胆红素脑病常发生于生后（）。,1周内.10天左右.1月后,2.ABO溶血病主要发生在母亲（,）血型.,A型,B型 O型,新生儿黄疸的诊疗和鉴别诊疗,第31页,