医学梅毒治疗方案的选择及血清学的监测

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,梅毒治疗方案的选择及血清学的监测,梅毒继续在世界各国广泛流行和传播，目前已成为严重的公共卫生问题；,当前我国梅毒的发病率仍呈上升趋势，要抑制这种趋势，,规范性的治疗就显得更为重要；,在临床实践中不仅要遵守方案,、,而且要不断地,完善我们的治疗规范，我就此问题来进行交流？,第一部分,梅毒治疗方案的比较,早期梅毒,(,一期、二期、早期潜伏,),我国,2000,2,年,美国,2002,1,年,WHO 2001,2,年,欧洲,2001,0.03ug/ml,可杀灭梅毒螺旋体，但,这一浓度需要至少保持,710d,，青霉素有效血清浓度为,0.016 1.000ug/ml,，增加浓度可提高疗效，但超过上述有效浓度范围疗效将不再提高。,青霉素,G,注射后,1530min,达到血清高峰浓度，,t 1/2,为,0.5h,，脑脊液通透性好。,苄星青霉素,240,万,u,后,4h,达血清高峰浓度，,14d,血清浓度为,0.2 ug/ml,，,28d,血浆中仍可测到药物，脑脊液通透性差。,普鲁卡因青霉素：肌注,30,万,u,后,2h,可达血清高峰浓度，为,1.6ug,m l,，,2 4 h,仍可测到药物，脑脊液通透性差。,以下几种抗生素均对螺旋体有抗菌活性,头孢曲松钠,;t 1/2,为,7.87h,；,强力霉素：口服吸收率,9 0,，口服,200mg,后,2,4 h,血药浓度达峰值，为,34ug,ml,，,t 1/2,为,1 2,22h,；,阿奇霉素：口服吸收好，,t 1/2,为,68h,；,红霉素：口服,200250mg,后,23h,血药浓度达峰值，一般,1ug/ml,。,吉海反应,（,Jarish-Herxiheimer,）（,1,）,又称梅毒治疗后增剧反应,发生率：一期梅毒约,50,二期梅毒约,75,晚期神经梅毒约,75,心血管梅毒约,16,妊娠梅毒可致急产,吉海反应,（,Jarish-Herxiheimer,）（,2,）,吉海反应的临床表现,第,1,次用药后,4,小时发作，,8,小时达到高峰，,24,小时消失。,表现为：发热、寒战、头痛、恶心、呕吐、血压升高、心跳加快，原有的梅毒损害加重，累及的淋巴结肿胀。,吉海反应,（,Jarish-Herxiheimer,）（,3,）,发生机理,内毒素学说,：临床表现与内毒素血症相似,免疫学机制,：螺旋体被破坏后释放出抗原，吉海反应是免疫过程中的一种反应。,螺旋体毒性产物,：吉海反应是由螺旋体释放的毒性物质引起。,吉海反应,（,Jarish-Herxiheimer,）（,4,）,治疗和预防,治疗,：对症处理。发作时给予解热镇痛的药物，必要时住院输液治疗。,预防,：在驱梅治疗的前一天开始,给予强的松,20mg/d,，分,2,次给药，连续,3,天。,早期梅毒的治疗,(,青霉素过敏,),（,1,）,我国,2000,美国,2002,WHO2001,欧洲,2001,多西环素,100 mg,Bid,14,天或,15,天,多西环素,200 mg,qd,或,100 mg,Bid,14,天,四环素,500mg,qid,14,天或,15,天,红霉素,500 mg,qid,15,天,*,*,红霉素,500,mg,qid,14,天,*(,红霉素疗效较差且不能通过血脑屏障或胎盘,),*,有专家建议,头孢曲松,1g,IM,或,IV,qd,8-10,天,阿奇霉素,500 mg,qd,10,天,头孢曲松,250-500mg,IM,qd,10,天,早期梅毒的治疗（青霉素过敏）（,2,）,多西环素优于四环素：,患者依从性好，不良反应少，对,CSF,的穿透性好，但不能用于妊娠期。一项研究表明，多西环素一年内的复治率为,9.2,，而苄青的复治率为,5,。,红霉素对,CSF,和胎盘的穿透性差：,血清学反应差，其疗效不如青霉素，用红霉素治疗的妊娠梅毒，分娩后的新生儿要用青霉素再次治疗。,早期梅毒的治疗（对青霉素过敏）（,3,）,有报道头孢曲松治疗梅毒有较好的疗效；,头孢曲松治疗早期梅毒的剂量和疗程尚无可靠的依据和经验，有报道每日,1g,，,IM,或,IV,，连续,10,天；,头孢曲松对,CSF,的穿透性好，不良反应少，但和青霉素会有交叉过敏反应；,目前认为头孢曲松对梅毒有较好的近期疗效，尚缺乏远期疗效观察的资料。,早期梅毒的治疗（青霉素过敏）（,4,）,阿奇霉素治疗梅毒不是首选方案,治疗剂量和疗程没有经验,有报道阿奇霉素,2g,，一次顿服，或,2g,口服，二剂中间间隔,1,周，其近期疗效与一次注射苄青,240,万,U,的基本相同,有报道,26,例早期梅毒，每天口服,0.5,克阿奇霉素，共,10,天，远期（,22,个月）随访，,14,例血清反应转阴，其余为血清阳性反应降低，反应不稳定、血清抵抗、临床和血清反应复发。,晚期梅毒,(,三期,晚期潜伏,未定期,),我国卫生部,美国,CDC,WHO,欧洲,苄星青霉素,G 240,万,U,IM,qw,共,3,次,普鲁卡因青霉素,G,80,万,U,IM,qd,20,天,.,2,周后可给第,2,个疗程,普鲁卡因青霉素,G,120,万,U,IM,qd,20,天,.,普鲁卡因青霉素,G,60,万,U,IM,qd,17-20,天,.,水剂青霉素,G 100,万,U,IM,qd,21,天,晚期潜伏梅毒的评价,病期大于,2,年或病期不明,未经过治疗或治疗不规则,目前无临床表现 但血清学反应阳性,晚期潜伏梅毒的评价,对晚期潜伏梅毒患者应作仔细的临床检查包括树胶肿、主动脉炎、虹膜炎等,有下列情况应作,CSF,检查：,出现神经、精神或眼病的表现,出现主动脉炎、树胶肿和虹膜炎等,治疗失败,病期不明的梅毒,伴有,HIV,感染的梅毒,晚期梅毒,(,对青霉素过敏,),我国,2000,美国,2002,WHO2001,欧洲,2001,多西环素,100 mg,Bid,28,天或,30,天,多西环素,200 mg,qd,或,100 mg,Bid,28,天,四环素,500mg,qid,28,天,红霉素,500 mg,qid,30,天,红霉素,500,mg,qid,28,天,神经梅毒的治疗方案比较,我国,2000,美国,2002,WHO2001,欧洲,2001,水剂青霉素,G 200-400,万,U,IV,q4h,10-14,天,(1800-2400,万,U,/,日,),加,:,长效青霉素,240,万,U,qw,3,次,300-400,万,U,10-21,天,普鲁卡因青霉素,G,240,万,U,IM,qd,加丙磺舒,0.5g,qid,10-14,天,.,加,:,长效青霉素,120,万,U,不主张加长效青霉素,120-240,万,U,10-21,天,神经梅毒的分类,无症状神经梅毒,脑膜神经梅毒,脑血管神经梅毒,脑实质神经梅毒,麻痹性痴呆,脊髓痨,眼损害,神经梅毒的诊断,有关的临床表现,梅毒血清学阳性,CSF,检查,RPR,（,VDRL),试验阳性,FTA,ABS,试验阳性,WBC,大于,5x10,6,/L,，,蛋白质大于,500mg/L,神经梅毒治疗的注意事项,宜采用水剂青霉素治疗，但是由于所需剂量较大；,青霉素脑病：大剂量使用青霉素时出现，表现为腱反射增强，肌肉痉挛，抽搐，昏迷等,应用普鲁卡因青霉素，个别患者可出现焦虑、发热、呼吸急促、高血压、心率快、幻觉、抽搐、昏迷等,神经梅毒治疗方案的疗程要比其他梅毒为短，故在上述治疗结束后，继续用苄青,240,万,U,，,每周,1,次，共,3,周，使总疗程与无神经症状的晚期梅毒相当。,神经梅毒,(,对青霉素过敏,),我国,2000,美国,1998,WHO2001,欧洲,2001,同晚期梅毒,青霉素脱敏,用青霉素治疗,多西环素,200 mg,Bid,30,天,*,头孢曲松,2g,IM,或,IV,qd,10-14,天,四环素,500mg,qid,30,天,妊娠梅毒治疗方案,我国,2000,美国,2002,WHO2001,欧洲,2001,普鲁卡因青霉素,G,80,万,U,IM,qd,10,天,2,个疗程,根据分期不同,用合适的青霉素方案,早期梅毒用苄青,2,次,根据分期不同,用合适的青霉素方案,苄星青霉素,G 240,万,U,IM,qw,共,2,次,普鲁卡因青霉素,G,60-120,万,U,IM,qd,10-14,天,青霉素过敏者,红霉素,500 mg,qid,15,天,(,早期,),30,天,(,晚期,),2,个疗程,婴儿补治,作青霉素脱敏,用青霉素治疗,红霉素,500 mg,qid,15,天,(,早期,),30,天,(,晚期,),作青霉素脱敏,阿奇霉素,500 mg,qd,10,天,.,头孢曲松,250-500mg,IM,10,天,分娩后再用多西环素,妊娠期梅毒处理注意事项,妊娠后半期接受梅毒治疗的孕妇,如发生了吉海反应,则有可能发生早产或胎儿窘迫。要告知孕妇在治疗后如感到宫缩明显减少或胎动减少,应到产科咨询。,在妊娠后半期,可通过胎儿超声检查判断有无先天梅毒的可能性,如发现肝肿大,腹水,胎儿水肿,提示胎儿治疗失败的危险性大。,梅毒孕妇所生婴儿的随访,经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿，出生时如血清反应阳性，应每月检查一次血清学反应,非先天性梅毒者，一般在生后,3,6,个月,RPR,试验滴度下降或阴转。,在随访期血清反应滴度逐渐上升，或出现先天性梅毒的临床症状，应立即治疗,先天性梅毒治疗方案,我国,2000,美国,2002,WHO 2001,欧洲,2001,早期 水剂青霉素,10-15,万,U/kg/d,7,天,5,万,U/kg/,次,IV,或,IM,q8h,10-14,天,普鲁卡因青霉素,G5,万,U/kg,IM,qd,10,天,晚期*,水剂青霉素,20-30,万,U/kg/d,IM,或,IV,分次用,10-14,天,普鲁卡因青霉素,5,万,U/kg,IM,10-14,天,.,*,水剂青霉素,20-30,万,U/kg/d,IV,分次用,10-14,天,*,:2,岁,*,水剂青霉素,20-30,万,U/kg/d,IM,或,IV,分次用,10-14,天,脑脊液正常,:,苄星青霉素,G 5,万,U/kg,IM,单次,对梅毒治疗方案的评价,水剂青霉素；,t 1/2,仅为,0.5h,，很难维持血液有效浓度，应用水剂青霉素治疗，疗程不足和疗程不规范常导致三期梅毒发生，不主张用水剂青霉素治疗神经梅毒以外的各期梅毒。,长效青霉素；苄星青霉素和普鲁卡因青霉素肌注后，在组织中形成储药库，在,h,至数天内缓慢释放出青霉素，保持有效血液和组织药物浓度，是治疗梅毒的理想药物。,四环素和红霉素，由于副作用大,、,临床疗效差,、,依从性差,、,易产生耐药性，目前已较少应用；长,t 1/2,四环素如米诺环素、强力霉素和长,t 1/2,红霉素如阿奇霉素可用于对青霉素过敏患者的治疗。,头孢曲松为长,t 1/2,头孢菌素，也可用于治疗各期梅毒，但经验较少。,第二部分,梅毒治疗的血清学随访,非螺旋体试验（,VDRL/RPR,）,TP,感染后,48,周，上述试验可呈阳性反应。,一期、潜伏期、晚期梅毒的敏感性为,60,90,；,二期梅毒的敏感性近,100,；,假阳性,一期和二期梅毒低于,1,；衰老、怀孕、药瘾、恶性肿瘤、自身免疫性疾病,(SEE,等,),、病毒性疾病,(,特别是,EB,和肝炎病毒,),、原虫或支原体感染等。,非螺旋体试验（,VDRL/RPR,）,假阴性,当试验血清抗体含量过高时，可引起前带现象，产生假阴性结果，这可通过稀释血清,(,降低了抗体浓度,),解决；试验血清置低温,(,如,4),也能产生假阴性反应，所以试验前要把在冰箱保存的血清温度回复至,27,。,测出的抗体不是宿主迅速对,IP,表面的脂质作出的免疫应答,，而是对苍白密螺旋体,(IP),破坏患者组织后释放出的物质所起的免疫反应。因此检出的时间也要比检出机体对,IP,特异性抗体时间迟,2,周,(,感染后,6,周,),。,梅毒螺旋体特异性抗体试验,检测针对梅毒螺 旋体特异成分的抗体试验，