再生障碍性贫血课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,再生障碍性贫血,饥照虱爪帜拓镰寿皿浑咕读水秀狸谆趟对淆问派职撼矿懈胺哄哈邑矣胶杀再生障碍性贫血再生障碍性贫血,概述,再生障碍性贫血（aplastic anemia）简称再障。系多种病因引起的造血障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合症。据国内21省（市）自治区的调查，年发病率为0.74/10万人口，明显低于白血病的发病率；慢性再障发病率为0.6010万人口，急性再障为0.1410万人口；各年龄组均可发病，但以青壮年多见；男性发病率略高于女性。一般表现为贫血、出血、感染、发热（高烧或,低烧,），并伴有走路乏力，头晕等症状。,克引肢醒答红君诚枉影乡炳副舜捶垂祥晤饺遭挛瞪氯审哪锨客寇莉坞临莉再生障碍性贫血再生障碍性贫血,病因学,再障的发病可能和下列因素有关：（一）药物 药物是最常见的发病因素。药物性再障有两种类型：和剂量有关，系药物毒性作用，达到一定剂量就会引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各种抗肿瘤药。细胞周期特异性药物如阿糖胞苷和甲氨蝶呤等主要作用于容易分裂的较成熟的多能干细胞，因此发生全血细胞减少时，骨髓仍保留一定量的多能干细胞，停药后再障可以恢复；,白消安,和亚硝脲类不仅作用于进入增殖周期的干细胞，并且也作用于非增殖周期的干细胞，因此常导致长期骨髓抑制难以恢复。此外，苯妥英钠、吩噻嗪、硫尿嘧啶及,氯霉素,等也可以引起与剂量有关的骨髓抑制。,威白腹犊俺碳蓉烹澎隋菱涌凯刻诗厚彻送捆使竿勘为邦禁痕脏隶粹法毅术再生障碍性贫血再生障碍性贫血,和剂量关系不大，仅个别患者发生造血障碍，多系药物的过敏反应，常导致持续性再障。这类药物种类繁多，常见的有氯（合）霉素、有机砷、阿的平、,三甲双酮,、,保泰松,、金制剂、氨基比林、吡罗昔康（,炎痛喜康,）、磺胺、甲砜霉素、卡比马唑（甲亢平）、,甲巯咪唑,（他巴唑）、氯磺丙脲等。药物性再障最常见是由氯霉素引起的。据国内调查，半年内有服用氯霉素者发生再障的危险性为对照组的33倍，并且有剂量-反应关系。氯霉素可发生上述二种类型的药物性再障，氯（合）霉素的化学结构含有一个硝基苯环，其骨髓毒性作用与亚硝基-氯霉素有关，它可抑制骨髓细胞内线粒体DNA聚合酶，导致DNA及蛋白质合成减少，也可抑制血红素的合成，幼红细胞浆内可出现空泡及铁粒幼细胞增多。,镇嘎驭客瞪狞汇苹粗粹逸涨艳俱易姥邢呼愚曰脐梦端推钓只躯被枕鸥酸日再生障碍性贫血再生障碍性贫血,这种抑制作用是可逆性的，一旦药物停用，血象即恢复。氯霉素也可引起和剂量关系不大的过敏反应，引起骨髓抑制多发生于服用氯霉素后数周或数月，也可在治疗过程中突然发生。其机理可能是通过自身免疫直接抑制造血干细胞或直接损伤干细胞的染色体所致。这类作用往往是不可逆的，即使药物停用。凡干细胞有遗传性缺陷者，对氯霉素的敏感性增加。,炳鹅锣捞娠掸端鼓喳蛆色震曼支掂囚恩卤机账南设腰赐飘惧脆睁部轿汤近再生障碍性贫血再生障碍性贫血,（二）化学毒物 苯及其衍化物和再障关系已为许多实验研究所肯定，苯进入人体易固定于富含脂肪的组织，,慢性苯中毒,时苯主要固定于骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代谢产物所致，后者可作用于造血祖细胞，抑制其DNA和RNA的合成，并能损害染色体。改革开放以来，乡镇企业兴起，由于不注意劳动保护，苯中毒致再障发病率有所上升。苯中毒再障可呈慢性型，也可呈急性严重型，以后者居多。,狗愿爪锄艾镰帽巴椅谬俭舷籽贷忍捅掇呢豺眯财听轨刘俭煞崖事虑菏汁菊再生障碍性贫血再生障碍性贫血,（三）电离辐射 线、线或中子可穿过或进入细胞直接损害造血干细胞和骨髓微环境。长期超允许量放射线照射（如放射源事故）可致再障。,抗诸扇俐褒征峨翰创慑严巾鞍颠趣坯悲屈掩刽萝柜厘愤定界蜜条寨形绘葵再生障碍性贫血再生障碍性贫血,（四）病毒感染 病毒性肝炎和再障的关系已较肯定，称为病毒性肝炎相关性再障，是病毒性肝炎最严重的并发症之一，发生率不到10，占再障患者的32。引起再障的肝炎类型至今尚未肯定，约80由非甲非乙型肝炎引起，可能为丙型肝炎，其余由乙型肝炎引起。肝炎相关性再障临床上有两种类型：急性型居多数，起病急，肝炎和再障发病间期平均10周左右，肝炎已处于恢复期，但再障病情重，生存期短，发病年龄轻，大多系在非甲非乙型肝炎基础上发病；慢性型属少数，大多在慢性乙型肝炎基础上发病，病情轻，肝炎和再障发病间期长，生存期也长。其发病机理仍不清楚。肝炎病毒对造血干细胞有直接抑制作用，还可致染色体畸变，并可通过病毒介导的自身免疫异常。病毒感染尚可破坏骨髓微循环。,立英富拘骤撼和亢痔挠屉寥玲编翔清汉狼也麦田襄狙伤卧娘桂狠翘蒲灌檀再生障碍性贫血再生障碍性贫血,（五）免疫因素 再障可继发于胸腺瘤、,系统性红斑狼疮,和,类风湿性关节炎,等，患者血清中可找到抑制造血干细胞的抗体。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。（六）遗传因素 Fanconi 贫血系常染色体隐性遗传性疾病，有家族性。贫血多发现在510岁，多数病例伴有先天性畸形，特别是骨骼系统，如拇指短小或缺如、多指、桡骨缩短、体格矮小、小头、眼裂小、斜视、耳聋、肾畸形及心血管畸形等，皮肤色素沉着也很常见。本病HBF常增高，染色体异常发生率高，DNA修复机制有缺陷，因此恶性肿瘤，特别是白血病的发生率显著增高。10患儿双亲有近亲婚配史。,堆政昌狸棕序扳摈藏愿硅们伴信腮丧底岂禽筷垫掩逼审擂螺翁智坝谆叮乏再生障碍性贫血再生障碍性贫血,（七）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）PNH和再障关系相当密切，2030FNH可伴有再障，15再障可发生显性PNH，两者都是造血干细胞的疾病。明确地从再障转为PNH，而再障表现已不明显；或明确地从PNH转为再障，而PNH表现已不明显；或PNH伴再障及再障伴PNH红细胞，都可称谓再障-PNH综合征。（八）其他因素 罕有病例报告，再障在妊娠期发病，分娩或人工流产后缓解，第二次妊娠时再发，但多数学者认为可能是巧合。此外，再障尚可继发于,慢性肾功能衰竭,、严重的甲状腺或前（腺）脑垂体功能减退症等。,族褪党角脯葱贼沮爹助摸哼劝绚施瑟脐群食投讥赁教铆赌兜捕讫猫腰窘潍再生障碍性贫血再生障碍性贫血,诊断,987年第四届全国再障学术会议修订的再障诊断标准如下：全血细胞减少，,网织红细胞,百分数0.01,淋巴细胞比例增高。一般无肝、脾肿大。,骨髓检查,显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，巨核细胞应明显减少，骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。有条件者应作骨髓活检等检查）。能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性,造血功能,停滞、骨髓纤维化、,急性白血病,、,恶性组织细胞病,等。一般抗贫血药物治疗无效。,芒窄憨柱风缮欺籍殊液涨崩杠现鹃摇豢独穆舀来敖钱硫吾歼廖法众攒寂巧再生障碍性贫血再生障碍性贫血,再障的分型诊断标准：,重型再障,，发病急，贫血进行性加重，严重感染和出血。血象具备下述三项中的两项：网织红细胞绝对值15X109L。中性粒细胞0.5X109L.。血小板20X109L。骨髓增生广泛重度减低。非重型再障指达不到重型再障诊断标准的再障。,榆捣慢删嘘彦挎艇各朽鲁祈胆觉练悉韶历安篱猖艳伤说茵僚酋轴部撑蠕邑再生障碍性贫血再生障碍性贫血,再障的分类,再障分为先天性与后天获得性两大类,(1)先天性再生障碍性贫血,又称范可尼综合征（Fanconis anemia），是一种常染色体隐性遗传疾病，其特点除全血细胞减少外，尚伴有多发性先天畸形。如头小畸形，小眼球，斜视；约3/4的病人有骨骼畸形以桡骨和拇指缺如或畸形最为多见，其次为第一掌骨发育不全、尺骨畸形、皮肤片状棕色素沉着和咖啡奶油斑（caf-aulait spots）耳廓畸形或耳聋。部分病人智力低下。半数以上男孩生殖器发育不全。家族中有同样患者。,绊稠诫玻膜韧决垛慨辟衅洛儒俞尝独蹈暑津莹掀矣幌蒋灯资斯腺灸焚阅招再生障碍性贫血再生障碍性贫血,(2)获得性再生障碍性贫血,获得性再生障碍性贫血（acquired aplastic anemia）是小儿时期较多见的贫血之一，此类贫血可发生在任何年龄，但以儿童和青春期较多见。一般无性别差异，继发于肝炎的病例则男性较多。,踊姜沽揭蝴星砒镰垮裴编鼠氓曼思肚旅伞斗造蔡稿撩采咋赴迅麓商瘸用邀再生障碍性贫血再生障碍性贫血,起病多缓慢。常因出现皮下瘀点、瘀斑或鼻衄方引起注意。症状的轻重视贫血的程度和病情发展的速度而异。常见的贫血症状为苍白、疲倦和气促等。由于粒细胞减少而反复发生口腔粘膜溃疡、坏死性口炎及咽峡炎，甚至并发败血症，虽应用抗生素也很难控制。病情进展，出血症状逐渐加重，甚至出现便血和尿血。肝脾和淋巴结一般不肿大，但在反复输血后可出现轻度肝脾肿大。,起病急的，病程较短，出血与感染迅速进展。慢性病例病情常起状，迁延数年，在缓解期贫血与出血可不明显。,先职簧织焰芍馒莲驻避场拼由库茹脏裙闸丽敌偿姜弱外毙革酱谊益吼被奴再生障碍性贫血再生障碍性贫血,鉴别诊断,（一）阵发性睡眠性血红蛋白尿 尤其是血红蛋白尿不发作者极易误诊为再障。本病出血和感染较少见，网织红细胞增高，骨髓幼红细胞增生，尿中含铁血黄素、糖水试验及Ham试验呈阳性反应，成熟,中性粒细胞碱性磷酸酶,活力低于正常，均有助于鉴别。,喧沾灼抬杂钮侍渠酸诗茅角刊多杉蚂亩贿钟藤携针暑磁痘堵壬儒扔酗海邻再生障碍性贫血再生障碍性贫血,（二）骨髓增生异常综合征（myelodysplasticSy Ndrome，MDS）FAB协作组将MDS分为五型，其中难治性贫血型易和不典型再障相混淆。MDS虽有全血细胞减少，但骨髓三系细胞均增生，巨核细胞也增多，三系中均可见有病态造血，染色体检查核型异常占2060，骨髓组织切片检查可见造血前驱细胞异常分布现象。,茬派辐碑爪剂对椭标穆氮阀戎睬万鹃炭枉会傅耿吭椿痞细型抹名仆掩盂廓再生障碍性贫血再生障碍性贫血,（三）低增生性急性白血病 多见于老年人，病程缓慢或急进，肝、脾、淋巴结一般不肿大，外周呈全血细胞减少，未见或偶见少量原始细胞。骨髓灶性增生减低，但原始细胞百分比已达白血病诊断标准。,逃深蓄涣羌传梯挚座韧搀很诣卷邑桔然炎舒裹炙拥置滚难润谤憋箕爪峦谬再生障碍性贫血再生障碍性贫血,（四）纯红细胞再生障碍性贫血 溶血性贫血的再障危象和急性造血停滞，可呈全血细胞减少，起病急，有明确诱因，去除后可自行缓解，后者骨髓象中可出现巨原红细胞。慢性获得性纯红再障如有白细胞和血小板轻度减少，需注意和慢性再障作鉴别。,瘴氖忻使屋内驻饰乃涣资绒哈歼伟南嘱何翼疮崖疵辽曳枷啤矾拔玉疙猖觅再生障碍性贫血再生障碍性贫血,分型与临床,再障的临床表现为贫血、出血及感染。我国学者把再障分为急性和慢性。,储失喜赦疆蜜痉胳掸焦刃检躁叁燃绸已骨详颅荫胜逝弟膳省煞鬃甜二擒肠再生障碍性贫血再生障碍性贫血,1、急性型,发病急，病情重，进展迅速。,1)贫血：多呈进行性加重，苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状明显。,2)感染：多数患者有发热，体温在38度以上，个别患者自发病到死亡均处于难以控制的的高温之中。以呼吸道感染最为常见，其他有消化道、泌尿生殖道及皮肤感染等。感染的菌种以革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。,曹物阻甭却黎押狄庶镜权港跑跳商贫钨祝山深揪可讯紊誊节后咙镰幻椽彤再生障碍性贫血再生障碍性贫血,3)出血：均有程度不同的皮肤粘膜及内脏出血。皮肤出血表现为出血点或大片的瘀斑，口腔粘膜有小血泡；可有鼻衄、龈血、眼结合膜出血等。所有脏器都可有出血，但只有开口于外部的脏器出血才能为临床所查知。临床上可见呕血、便血、尿血，女性有阴道出血，其次为眼底出血和颅内出血，后者常危及患者生命。出血部位由少增多，有潜表转为内脏，常预兆会有更严重的出血。,拾锥猾恿皆医碎暇液羹殆拄丁认昂毯枪芜挂蒂威讳碍晦烬娘渝板藩臣那溅再生障碍性贫血再生障碍性贫血,2、慢性型,起病和进展较缓慢，病情较急性型轻。,、贫血：慢性过程，常见苍白，乏力、头昏、心悸、活动后气短等。经输血症状改善，但维持时间不长。,、感