连续性血液净化的抗凝

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2008,Gambro,*,CRRT,的抗凝,目录,CRRT,过程中的凝血功能,ICU,病人的凝血特征,CRRT,过程中使用的抗凝剂,肝素和枸橼酸盐,抗凝试验,引导性问题,凝血功能的意义是什么？,凝血功能怎样影响,CRRT,的体外循环回路？,在,CRRT,过程中进行抗凝的目标是什么？,理想的抗凝治疗应该是什么样的？,什么类型的抗凝剂最常用于,CRRT,？,什么血液化验能够测量抗凝的效果？,凝血的,3,个主要步骤,使出血停止的生理学过程,最后一个步骤（,3,）,：纤维蛋白凝块的形成涉及一连串复杂的反映过程和,12,种不同的化学介质（凝血因子）,1,2,3,CRRT,中的凝血,与血液相接触的所有异物表面都会启动凝血过程,导管,血液管路,血液过滤器膜,有效的抗凝,（,AC,）,能够预防血凝块的形成，是,CRRT,治疗的基本要素，可以优化液体和溶质的清除率以及延长过滤器的寿命,在,ICU,内，鉴于病人存在多种疾病，避免出血并发症与保持体外循环回路通畅之间的,平衡,是很难实现的,病人的凝血特征,对病人进行监测是评估抗凝治疗的基础,红细胞比容,成年男性：,45,%,52%,成年女性：,37,%,48%,单位全血容积内红细胞的百分比,红细胞比容增加会导致血液黏性增高，这可能会导致通过体外循环回路和过滤器的血流减慢,血小板,成年人：,150,000-400,000/,mm,3,ICU,内的病人可能存在严重的凝血功能紊乱，存在“高凝状态”或相反的情况,AC=CRRT,过程中的抗凝,AC,的目的是避免体外循环回路凝血，同时把对病人的全身影响降至最低,药物治疗：,作用于各种凝血因子和凝血级联反应中的各个阶段以防止凝血,常用的药物：,肝素和枸橼酸盐,全身抗凝：,对体外循环回路和病人同时进行抗凝,局部抗凝：,仅对体外循环回路进行抗凝,非药物治疗（不太常用）：,盐水冲洗和非血栓形成源性表面,.,理想的,AC,治疗,现有的疗法没有一种能够符合所有这些标准,根据病人和医院的条件、个人偏好以及医生对各种疗法的经验进行选择,防止过滤器凝血而没有出血风险,半衰期（药物的作用持续时间）短,作用仅限于体外循环回路,易于监测,没有全身不良反应,采用拮抗剂（以抵消抗凝药物的作用）,肝素,最初是从肝脏中分离出的（,hepar,=,希腊语中的肝脏）,现在仍然广泛用于临床的最古老的药物之一,一种天然存在于血液中的物质,使一种叫做凝血酶的凝血因子失去活性,充当血液内的抗凝物质,预防血凝块形成和防止已经形成的血凝块增大,口服应用时无效,肝素钠注射液来源于牛肺组织,肝素在,CRRT,治疗中的应用,CRRT,中最常用的抗凝剂,优点：,普及性,价格便宜,使用方便,有大量的使用经验,临床医生熟悉,半衰期（药物的作用持续时间）短,使用常规实验室化验进行监测,缺点：,出血风险,HIT,（肝素诱导性血小板减少症）,对鱼精蛋白的过敏反应*,鱼精蛋白,=,肝素的拮抗剂，能够抵消肝素的作用,血小板减少症,=,血小板的数量减少,肝素的给药方法,最常用的方法是持续性肝素输注,持续性肝素输注,对体外循环回路进行肝素冲洗,推注肝素,局部肝素化（不常用）,肝素输注,英国血液病学会,(,BSH,),指南,所有使用肝素的患者均应在治疗前测定血小板水平（证据等级：,C,级,IV,等）,曾在,100,天之内使用肝素的患者均应测定血小板基线水平，并在开始使用肝素后,24,小时测定血小板计数（证据等级：,C,级,IV,等）,所有接受普通肝素的患者，从治疗的第,4,天到第,14,天均应当隔日测定血小板计数（证据等级：,C,级,IV,等）,所有接受低分子肝素治疗的手术患者以及其他患者，从治疗的第,4,天到第,14,天均应当每,2-4,天需测定血小板计数的患者,（证据等级：,C,级,IV,等）,Keeling D,et.al.Br J Haematol.2006;133:259-69,英国血液病学会,(,BSH,),指南,如果给予肝素后的第,4-14,天，患者出现血小板下降,50%,并且,/,或者患者出现新的血栓形成或者皮肤过敏，应当考虑,HIT,的可能。应当及时进行临床评估,（证据等级：,C,级,IV,等）,如果,HIT,风险评估系统提示,HIT,可能性大，应当停用肝素。除非患者有明显的禁忌症，否则均应开始全量使用其他的抗凝药物，同时进行试验室检查。（证据等级：,C,级,IV,等）,Keeling D,et.al.Br J Haematol.2006;133:259-69,局部,肝素,化,向动脉管路中持续注入普通肝素溶液,(500 IU/ml),注入的速度,(IU/hr),通过以下公式确定,:,9,血流量,(ml/min),同时持续的向静脉管路注入盐酸,鱼精蛋,(5 mg/ml),，初始剂量为,1:100,的比例,(,鱼精蛋白,1 mg/,肝素,100 IU),根据动脉管路内,aPTT,值以及患者动脉管路的,aPTT,值来调整,肝素,和,鱼精蛋白,的输注速度,(20%),目标的管路,aPTT,值当超过,55s,者,患者,aPTT,若低于,45,s,或者接近于初始值,Morabito S,et.al.J Nephrol 2003;16:566-71,依诺肝素,滤器前给药，首剂,0.15mg/kg,，后续以,0.05mg/kg/h,速度维持,根据全身抗,Xa,活性调整计量，全身抗,Xa,活性应当维持于,0.25-0.30IU/ml,之间,Joannidis M,et.al.Intensive Care Med.2007;33:1571-9,枸橼酸盐,通过与钙结合促进,AC,回输管,输入管,钙输注,直接进入体外循环回路或通过中心静脉导管,枸橼酸盐输注,注入液袋内和通过泵输注,枸橼酸盐与钙结合,凝血级联过程的一些步骤要依靠钙，钙的缺乏能够防止凝血,必须在过滤器后输注钙,或通过中心静脉导管输注钙以补充从病人体内吸取的钙（防止心律不齐）,枸橼酸盐在,CRRT,中的使用,优点：,抗凝作用局限于体外循环回路,出血风险降低,不会导致血小板减少症,过滤器的使用寿命可能延长,缺点：,劳动密集型,枸橼酸会代谢为碳酸氢盐,（代谢性碱中毒的风险）,枸橼酸盐内的高钠负荷,高钠血症风险,枸橼酸盐中毒,（如果它没有被代谢的话）,需要密切监测钙离子浓度、,pH,和电解质,个体化溶液配置,Mehta,法,Mehta RL.Kidney In,t,1990;,38,:976-81,置换液,0.9%Saline,Blood Pump,滤器,动脉端,超滤液,静脉端,钙输入,1mEq/ml 40ml/h,透析液,Na 117,Cl 122.5,K 4,Mg 1.5,2.5%,葡萄糖,1000ml/h,125 ml/min,枸橼酸,4%,枸橼酸,三钠,170ml/h,个体化溶液配置,Palsson&Niles,法,Palsson R,Niles JL.Kidney Int 1999;55:1991-7,滤器,血泵,动脉端,超滤液,置换液,枸橼酸,三钠,13.3mM,MgCl,2,0.75mM,0.2%,葡萄糖,静脉端,钙输入,5.6mEq/h,个体化溶液配置,Kutsogiannis,法,Kutsogiannis DJ,et.al.,AJKD,2000;,35,:802-11,置换液,Na 110,Cl 110,Mg 0.75,NaHCO,3,16.7-50,Blood Pump,滤器,动脉端,超滤液,静脉端,钙输入,3.1 mmol/h,透析液,Na 110,Cl 110,Mg 0.75,NaHCO,3,16.7-50,125 ml/min,枸橼酸,3.9%,枸橼酸,三钠,90ml,溶解于,5%,葡萄糖液内,输入速度,190ml/h(25mmol/h),0.67%,枸橼酸,Tolwani AJ,et.al.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:7987,0.5%,枸橼酸,Tolwani AJ,et.al.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:7987,抗凝试验,当使用肝素作为,AC,时检测：,部分凝血活酶时间（,APPT,或,PPT,）,成年人：,35,45,秒,活化的凝血时间（,ACT,）,成年人：,75,105,秒,在,CRRT,过程中，,PTT,数值应该保持在正常值的至少,1.52,倍,当使用枸橼酸盐作为,AC,时检测：,离子钙,成年人：离子钙,0.9,1.20 mmol/L,（,不与蛋白质结合的“游离”钙）,选择其他的抗凝药物,Selleng K,.al.Crit Care Med.2007;35:1165-76,肾脏损害,肝脏损害,多器官功能不全,服用避孕药或者,HIT,病史,阿加曲班,达那肝素,(,比伐芦定,),(,来匹卢定,),达那肝素,来匹卢定,(,比伐芦定,),(,阿加曲班,),达那肝素,(,比伐芦定,),(,来匹卢定,/,阿加曲班,),达那肝素*,磺达肝素,来匹卢定,地西卢定,许多,ICU,患者,需要的其他抗凝药物的剂量较制药商推荐剂量要低。,负荷量,维持量,普通肝素,200-5000IU,5-20I U/kg/h,那屈肝素,达肝素,15-25 IU/Kg,5 IU/kg/h,伊诺肝素,0.15mg/kg,0.05 mg/kg/h,达那肝素,750U,1-2 U/kg/h,璜达肝癸钠,(,磺达肝素,),如使用普通肝素,/,低分子肝素，则不需要负荷量,1-2,天用,1.25mg/h,，后增加为,2.5mg/d,r-,水蛭素,无负荷量,0.005-0.01mg/kg/h,初始剂量为,1-2d,0.005mg/kg/h,或,0.002g/kg,的间歇性弹丸给药，后增加至,Agatroban,150mcg/kg,0.5-2mcg/kg/min,硫酸皮肤素,150mg,15mg/h,萘莫司他,无负荷量,0.1-0.5mg/kg/h,枸橼酸,无负荷量,多种不同方案,Oudemans-van Straaten,HM,et.al.Intensive Care Med 2006;32:188-202,全球抗凝方案概况,Uchino S,et.al.Intensive Care Med.2007;33:1563-70,普通肝素,42.9%,枸橼酸盐,9.9%,甲磺酸萘莫司他,6.1%,低分子肝素,4.4%,前列环素,1.1%,水蛭素,0.9%,肝素,-,鱼精蛋白,0.6%,其他方案,0.3%,联合,0.7%,无抗凝剂,33.1%,关键点,凝血是使出血停止的生理学过程，它包括,3,个主要步骤：血管痉挛、血小板栓子形成和血液凝结（凝血）,纤维蛋白凝块的形成涉及一连串复杂的事件和,12,种不同的化学介质（凝血因子）,与血液相接触的所有异物表面都会启动凝血过程,ICU,内的病人可能存在显著的凝血功能紊乱、高凝状态或相反的情况,血小板数量增多能够导致血液高凝状态或血液抗凝状态,关键点,现有的药物没有一种能够符合理想抗凝治疗的所有标准,根据病人和医院的条件、个人偏好以及医生对各种疗法的经验进行选择,肝素持续性输注是,CRRT,中最常用的,AC,方法,使用枸橼酸盐进行局部抗凝正在越来越常用,枸橼酸盐与钙结合,凝血级联过程的一些阶段依靠着钙，钙的缺乏能够防止凝血,必须在过滤器后或通过中心静脉导管输注钙以补充从病人体内吸取的钙（防止心律不齐）,