最新儿童泌尿系感染文档课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,认识儿童泌尿系感染重要性,泌尿系感染是儿科常见的感染性疾病之一,婴幼儿常合并膀胱输尿管反流,(VUR),等先天性尿路畸形,(,VUR,在婴幼儿发热性,UTI,中可高达,20,一,40,),VUR,和反复,UTI,，可导致持续性的肾脏损害和瘢痕化，从而可能引起高血压和慢性肾衰竭,。,早期发现和诊断婴幼儿,UTI,，并给予合理处置尤为重要,分 类,定位,：上泌尿系感染,-,肾盂肾炎，下泌尿系感染,-,膀胱炎和尿道炎；临床上常,因定位困难统称为,泌尿系感染,病程：是否达到6个月，分为急性及慢性两种,发作次数：首次,UTI,复发性,UTI,：,(1)UTI,发作,2,次及以上且均为急性肾盂肾炎（,APN,）；,(2)1,次,APN,且伴有,1,次及以上的下尿路感染；,(3)3,次及以上的下尿路感染。,1、致病原：,革兰氏阴性杆菌,为主,，最常见的是,大肠杆菌，占首次感染的,80%,。其次为,克雷白杆菌、肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌,等。,革兰阳性菌较少见，主要为表皮葡萄球菌，白色葡萄球菌和肠球菌；,金黄色葡萄球菌见于全身败血症所继发,。,病因和发病机制：,病因和发病机制：,2、易感因素,（1）与小儿解剖生理特点有关：,小儿输尿管,长,而,弯曲,，,管壁弹力纤维发育不全,，易被,压扁、扭曲,，发生尿潴留而易感染；,女孩尿道短，尿道口接近肛门，易被粪便污染；,男孩包皮较长、包茎，易于积垢而上行性感染。,（,2,）与小儿泌尿系统,畸形有关,，如,后尿道瓣膜、肾盂,-,输尿管连接部狭窄,，各种原因所致的,肾盂积水、肾囊肿,等，常造成,尿潴留,有利于细菌生长,（,3,）,膀胱输尿管返流,与泌尿道感染发生和发展关系密切，膀胱输尿管返流可为先天发育异常或后天因素所致。婴儿的发病数较高，随年龄增长而渐缓解。,（,4,）,排尿功能障碍,如神经性膀胱、不稳定膀胱和非神经性膀胱也易致泌尿道感染,（,5,）,机体防御能力低下,如营养不良、,肾病综合征,、分泌型,IgA,缺乏,等均易致泌尿道感染,（,6,）其他：如,泌尿道器械检查、留置导尿管、不及时更换尿布、蛲虫症亦可导致,泌尿道感染。,3,、感染途径：,上行性感染,-,小儿泌尿道感染的,主要途径,；,血源性感染,-,通常可为全身败血症的一部分，主要见于,新生儿和小婴儿,；慢性菌血症患儿，如,感染性心内膜炎和脑室,-,心房分流,等也可致血源性感染。,直接蔓延,-,泌尿系邻近组织感染和肾周脓肿，阑尾脓肿和盆腔炎症,等可直接蔓延引起,UTI,。,临床表现：,1,、,急性尿路感染,病程多在,6,个月以内,。,急性,UTI,症状,随患儿年龄的不同存在着较大的差异,。婴幼儿临床症状缺乏特异性，需给予高度关注,3,月龄以下婴幼儿的临床症状可包括：发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸、血尿或脓尿等；,3,月龄以上儿童的临床症状可包括：发热、纳差、腹痛、呕吐、腰酸、尿频、排尿困难、血尿、脓血尿、尿液混浊等,2,、慢性尿路感染,病程多在,6,个月以上。,轻者无明显症状，可间断出现,发热、脓尿或菌尿,，反复发作者有,贫血、乏力、腰痛、生长发育迟缓，重者肾实质损害，出现肾功能不全及高血压。,辅助检查：,收集标本注意事项：,留尿时，常规清洁消毒外阴，取中段尿及时送检，婴幼儿用无菌尿袋收集尿标本,非不得已方行导尿，必须严格消毒，以免插管时将前,1/3,尿道细菌带入膀胱。,如疑其结果不可靠可行耻骨上膀既穿刺抽取尿标本,;,辅助检查：尿液分析,尿常规检查：,清洁中段尿离心沉渣中自细胞,5,个,HPF,，即可怀疑为,UTI,。血尿也很常见，肾盂肾炎患儿还可出现中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。,试纸条亚硝酸盐试验,：对诊断,UTI,的,特异度高,(75,6,一,100,),而敏感度较低,(16,2,一,88,1,),，若采用晨尿进行检测可提高其阳性率。,尿白细胞酯酶检测,：对诊断,UTI,的特异度和敏感度分别为,69,3,一,97,8,和,37,5,一,100,。,上述两者联合检测对诊断,UTI,的特异度和敏感度分别为,89,2,一,100,和,30,O,一,89,2,辅助检查：尿液培养,中段尿细菌培养及菌落计数是诊断,UTI,的主要依据,，而尿细菌培养结果的诊断意义与恰当的尿液标本收集方法相关。,对临床高度怀疑,UTI,而尿普通细菌培养阴性者，应作,L,型细菌和厌氧菌培养,。,影像学检查,影像学检查十分重要，其目的在于：辅助定位,UTI,的诊断。检查泌尿系有无先天性或获得性畸形；了解慢性肾损害或肾瘢痕进展情况。,常用的影像学检查有肾脏和尿路,B,超,、,排泄性膀胱尿路造影,(MCU),、,静态核素肾扫描,等,影像学检查,B,超：,建议伴有发热症状的,UTI,者均行,B,超检查,；,B,超检查主要是发现和诊断泌尿系统发育畸形,核素肾静态扫描,(DMSA),：,诊断急性肾盂肾炎,(APN),的金标准,：,APN,时，由于肾实质局部缺血及肾小管功能障碍致对,DMSA,摄取减少。典型表现呈肾单个或多个局灶放射性减低或缺损，但无容量丢失，也可呈弥漫的放射性稀疏伴外形肿大。其诊断该病的敏感性与特异性分别为,96,和,98,。但由于价格昂贵，多用于特殊需要时。,肾瘢痕的发现,：国内外学者均发现首次,UTI,的患儿在,DMSA,无异常发现情况下罕见,VUR,存在，而在,DMSA,发现肾瘢痕的患儿中,VUR,的阳性率相当高。,推荐在急性感染后,36,个月行,DMSA,以评估肾瘢痕,排泄性膀胱尿路造影,(MCU),：,系确诊,VUR,的基本方法及分级的“金标准”。,MCU,常用检查方法：通过导尿管将稀释后的造影剂,(,目前常用碘普胺，用,0.9,生理盐水以,1,：,3,的比例进行稀释,),注入膀胱至患儿有排尿感,(2,岁注入,3050 ml,，,36,岁,50100 ml),，然后拔出导尿管并嘱患儿排尿，同时进行摄片。,如何选择影像学检查,4,岁的患儿：,B,超显像泌尿系异常者需在感染控制后进行,MCU,检查,24,岁可根据病情而定,泌尿系感染诊断的注意事项,上下泌尿道感染的鉴别：,上泌尿道感染又称急性肾盂肾炎主要指菌尿并有发热,(38,度,),，伴有腰酸、激惹等不适,下泌尿道感染或称膀胱炎有菌尿，,但无全身症状和体征,。,CRP,在临床上无鉴别作用。,如果患儿有明确的尿液检查异常。,UTI,的诊断即可初步建立，,在进一步取得尿液细菌学培养结果的同时可以开始临床抗生素治疗,。,完整的泌尿系感染的诊断,病程诊断,：急性尿路感染（病程在,6,个月以内），慢性尿路感染（病程在,6,个月以上，病情迁延者）。,定位诊断,：根据感染部位分为上尿路感染即肾盂肾炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎。,定性,(,病原学诊断）,：特异性感染指由真菌、病毒、结核、淋球菌、支原体、衣原体及寄生虫等所致的感染；非特异性感染指由一般细菌所引起的尿路感染。,完整的泌尿系感染的诊断,有无复杂因素：,伴有泌尿系解剖和功能异常者为复杂性尿路感染,，反之为非复杂性尿路感染。,发病情况：根据尿路感染的发病情况分为初发性和再发性尿路感染。,症状诊断：发病有症状者称症状性尿路感染，多见于医院就诊的患儿；无自觉症状仅在尿筛查时发现，称无症状性尿路感染,泌尿道感染诊断标准（症状性菌尿）,有尿道感染症状,清洁中段尿培养菌落计数达到标准,泌尿道感染诊断标准（无症状性菌尿）,临床无任何症状，并符合下列指标之一者：,连续两次清洁中段尿培养，两次菌落数,达到,标准,，且为同一菌株,一次清洁中段尿培养菌落数10,5,ml，尿沉渣白细胞数10个HP,耻骨联合上膀胱穿刺尿培养有致病菌生长,首次UTI的治疗,治疗原则：根除病原体、控制症状、去除诱发因素和预防再发。,一般处理：急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水以增加尿量，女童还应注意外阴部的清洁卫生。鼓励患儿进食，供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素，并改善便秘,首次UTI的治疗,抗菌药物治疗原则：,感染部位：对肾孟肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物；,对肾功能损害小的药物；,根据,尿培养及药敏试验结果,，同时结合临床疗效选用抗生素；,药物在肾组织、尿液、血液中都应有较高的浓度,选用的药物抗菌能力强，抗菌谱广，最好能用强效,杀菌剂,，且不易使细菌产生耐药菌株；,若没有药敏试验结果，对上尿路感染急性肾盂肾炎推荐使用,二代以上头孢菌素,、氨苄青霉素棒酸盐复合物。,首次UTI的治疗,(1),上尿路感染急性肾盂肾炎的治疗：疗程,7,14 d,3,月龄婴儿：,全程静脉敏感抗生素治疗,10,14 d,3,月龄：若患儿有中毒、脱水等症状或不能耐受口服抗生素治疗，可先静脉使用敏感抗生素治疗,2,4 d,后改用口服敏感抗生素治疗，总疗程,1014 d,。,静脉抗生素治疗后继用,口服抗生索治疗与全程应用静脉抗生素治疗相比同样有效和安全,，两组在退热时间、复发率等方面均没有差别,在抗生素治疗,48 h,后需评估治疗效果,，包括临床症状、尿检指标等。若抗生素治疗,48 h,后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查。,如,影像学相关检查尚未完成，在足量抗生素治疗疗程结束后仍需继续予以小剂量,(1,31,4,治疗量,),的抗生素口服治疗，直至影像学检查显示无,VUR,等尿路畸形,。,首次UTI的治疗,(2),下尿路感染膀胱炎的治疗,口服抗生素治疗,714 d(,标准疗程,),。,口服抗生素,24 d(,短疗程,),：短疗程和标准疗程,(7,14 d),口服抗生素治疗相比，两组在临床症状持续时间、菌尿持续时间、,UTI,复发、药物依从性和耐药发生率方面均无明显差别。,推荐短疗程。,在抗生素治疗,48 h,后需评估治疗效果,，包括临床症状、尿检指标等。若抗生素治疗,48 h,后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查,复发性UTI的治疗,与,UTI,复发相关的因素：,小年龄,(,小于,2,5,岁,),、排尿障碍如夜尿症、摄入减少、大便失禁、特发性高钙尿症、,DMSA,显示肾实质缺损、,VUR,特别是双侧或,级及以上反流等。,因此，对,UTI,反复发作者，需寻找有无相关的基础疾病并给予相应治疗,复发性UTI的治疗,预防性抗生素治疗,：对复发性,UTI,者在控制急性发作后需考虑使用预防性抗生素治疗,预防用药期间，,选择敏感抗生素治疗剂量的,1,3,睡前顿服,，首选呋喃妥因或磺胺甲基异恶唑。若小婴儿服用呋喃妥因伴随消化道副反应剧烈者，可选择阿莫西林克拉维酸钾或头孢克洛类药物口服,如果患儿在接受预防性抗生素治疗期间出现了尿路感染，,需换用其他抗生素,而非增加原抗生素的剂量,膀胱输尿管反流（VUR）,UTI,诊断明确后必需进一步了解有无潜在的尿路发育异常、评价肾脏功能、预防和治疗,UTI,复发，以最大程度的保护肾功能。,VUR,即为最常见的尿路畸形原因之一。,据文献报道，在儿童泌尿道感染中膀胱输尿管反流的发病率达,30,50,。,膀胱输尿管反流,VUR的诊断标准依据国际反流性肾病协会提出的5级分类方法进行VUR的诊断。,I级：尿反流只限于输尿管；,级：尿反流至输尿管、肾盂及肾盏，,但无扩张,，肾盏穹隆正常；,级：输尿管轻、中度扩张和(或)扭曲，肾盏中度扩张，,穹隆无(或)轻度变钝,；,IV级：输尿管中度扩张和(或)扭曲，肾盏中度扩张，,穹隆角完全消失,，大多数肾盏保持乳头压迹；,V级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盏严重扩张，穹隆角完全消失，,大多数肾盏不显示乳头压迹,。,原发性膀胱输尿管反流的治疗,级以上的,VUR,患儿如有下列情况，宜尽早进行手术,：,预防感染不能有效控制尿路感染的反复；,就诊时即发现肾发育延迟,随访中出现肾功能不全，产生新的疤痕。,内科保守治疗,预防尿路感染的复发：选择敏感抗生素治疗剂量的,1/3,，睡前顿服,充足的饮水,及时排尿，避免憋尿,尿路感染婴幼儿合并排泄功能障碍（包括排尿功能障碍和便秘），需要得到充分重视。,