产后出血的预防及处理指南课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,#,产后出血的预防及处理,编辑版ppt,1,定义,产,后,的,24,小时内,出血,500ml,（强调“后”：胎儿娩出后）,编辑版ppt,2,全球产妇死亡主要原因，,世界,430/100,000产妇死亡率中,25,是由产后出血所造成,美国，下降到7.5/100,000，仍是导致产妇死亡的一个主要原因,我们在,临床上,常常低估失血量，全球孕产妇死亡的,25%,由于产后出血,我国孕产妇死亡第一位原因，农村则占80%的原因,故以产后24小时内出血量500ml为标准。,贫血乏力，易感染，照顾新生儿有困难；住院时间需延长,可能需要输血，由此产生相应的危险,垂体可能会受累，乳汁分泌延迟或不能，严重的会出现垂体卒中希罕氏综合征,出血所继发的失血性休克可能会导致低血压，休克、急性肾小管坏死、昏迷，甚至死亡,危害,编辑版ppt,3,原因,-4T,宫缩乏力(Tone)(占7090),产道损伤(Trauma)(占20),胎盘因素(Tissue)(占10),凝血功能障碍(Thrombin)(占l),编辑版ppt,4,高危因素,-,宫缩乏力,全身因素,:,体质弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等,药物,:,过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等,产程因素,:,急产、产程延长或滞产、试产失败等,产科并发症,:,子痫前期等,感染,:,胎膜破裂时间长、发热等,子宫过度膨胀,:,羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等,损伤,:,多产、剖宫产史、于宫肌瘤剔除术后等,子宫发育异常,:,双子宫、双角子宫、残角子宫等,编辑版ppt,5,高危因素,-,产道损伤,裂伤,:,急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等,剖宫产子宫切口延伸或裂伤,:,胎位不正、胎头位置过低,子宫破裂,:,前次子宫手术史,子宫内翻,:,多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当,编辑版ppt,6,高危因素,-,胎盘因素、凝血功能障碍,胎盘异常,：多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥,胎盘、胎膜残留,：产次多，既往有胎盘粘连史,血液系统疾病,：遗传性凝血功能疾病、血小板减少症,肝脏疾病,：重症肝炎、妊娠急性脂肪肝,产科,DIC,：羊水栓塞、,II,III,度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期,编辑版ppt,7,产后出血的诊断,关键在于对失血量的正确测量和估计,!,错误低估将丧失抢救时机,!,失血的绝对值,对不同体重者意义不同，失血量占总血容量的百分数对于评估出血量对产妇的影响更有意义！,妊娠末期总血容量,(L),的简易计算方法：,非孕期体重,(kg)7,(1+40,),或非孕期体重,(kg)10,编辑版ppt,8,产后出血的诊断,估计失血量的方法,(1),称重法或容积法,(2),监测生命体征及产后出血的临床表现,(3),休克指数法：,休克指数,=,脉搏率,/,收缩压,(4),血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降,10g/L,，失血,400,500 ml,。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。,失血速度与病情轻重密切相关,!,重症的情况包括,：失血速度,150 ml/min,3 h,内出血量超过血容量的,50,24 h,内出血量超过全身血容量。,编辑版ppt,9,产后出血的临床表现,失血量占血容量的比例（,%,）,40,脉搏（次）,正常,100,120,140,呼吸（次）,14,20,20,30,30,40,40,收缩压,正常,稍下降,下降,显著下降,脉压差,正常,偏低,低,低,毛细血管再充盈速度,正常,延迟,延迟,缺少,尿量（,ml/h,）,30,20,30,20,0,中枢神经系统症状,正常,不安,烦躁,嗜睡或昏迷,编辑版ppt,10,休克指数与失血量的关系,休克指数,估计失血量（,ml,）,估计失血量占血容量的比例（,%,）,0.9,500,400ml,预警线：一级急救处理,求助，开放两条静脉通道，吸氧，监测，尿量,查血常规，凝血象，配血,查找病因并处理,出血量：,500,1500ml,处理线：二级急救处理,抗休克治疗,病因治疗,出血量,1500ml,危重线：三级急救处理,继续抗休克和病因治疗、呼吸管理、容量管理,DIC,的治疗、使用血管活性药物、纠正酸中毒、应用抗生素,必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术,重要脏器保护：心、脑、肺、肾等,重症监护（麻醉科、血液科、,ICU,）,编辑版ppt,18,产后出血的处理原则：,一般处理,积极寻找出血原因的同时进行一般处理，包括：,求助：,有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师，通知血库和检验科做好准备,建立静脉通道：,双静脉通道，积极补充血容量，维持血液循环。,进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧,监测出血量和生命体征,留置尿管，记录尿量,交叉配血；进行基础的实验事检查,(,血常规、凝血功能、肝肾功能检查等,),并行动态监测,编辑版ppt,19,产后出血的处理原则：,子宫按摩（宫缩乏力）,可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压,按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止,要配合应用宫缩剂。,编辑版ppt,20,产后出血的处理原则：,宫缩剂（宫缩乏力）,缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。需持续静脉滴注。缩宫素有受体饱和现象，大剂最可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用。,24h,总量应控制在,60U,内。,欣母沛：卡前列素氨丁三醇。,250g(1,支,),深部肌内注射或子宫肌层注射，,3min,起效，,30min,达高峰，维持,2h,；可重复使用，总量不超过,2000g(8,支,),。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压者慎用；偶有暂时性的恶心、呕吐等,米索前列醇：前列腺素,E1,的衍生物。,200600g,顿服或舌下给药。副作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾脏病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。,编辑版ppt,21,产后出血的处理原则：,手术治疗（宫缩乏力）,保守无效可依患者状况和医师技能选用下列手术方法：,宫腔填塞：填塞后密切观察出血量、宫底高度、生命体征等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，注意预防感染。水囊或纱条放置,2448 h,后取出。,B-Lynch,缝合：适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血。先以两手加压观察出血量是否减少以估计,B-Lynch,缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。术后并发症的报道较为罕见，有感染和组织坏死的可能。,编辑版ppt,22,编辑版ppt,23,编辑版ppt,24,产后出血的处理原则：,手术治疗（宫缩乏力）,盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。适用于难治性产后出血。,推荐五步血管结扎法：单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。,髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。,编辑版ppt,25,结扎子宫动脉下行支,1,2,3,4,5,编辑版ppt,26,编辑版ppt,27,经导管动脉栓塞术：经保守治疗无效的各种难治性产后出血,(,包括宫缩乏力、产道损伤和胎盘因素等,),。,禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者,合并有其他脏器出血的,DIC,严重的心、肝、肾和凝血功能障碍,对造影剂过敏者。,产后出血的处理原则：,手术治疗,（宫缩乏力）,编辑版ppt,28,子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。多为次全子宫切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行子宫全切除术。,操作注意事项：,由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度,“,钳夹、切断、下移,”,，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结,避免损伤输尿管,对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍,产后出血的处理原则：,手术治疗,（宫缩乏力）,编辑版ppt,29,明确损伤部位，恢复解剖关系。,注意：超过裂伤顶端,0.5cm,缝合，血肿应切开，缝扎止血或碘仿纱条填塞压迫止血，,2448 h,后取出，小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。,产后出血的处理原则：产道损伤,编辑版ppt,30,产后出血的处理原则：产道损伤,子宫内翻：,立即还纳(必要时可麻醉下还纳)。还纳后静脉滴注缩宫素，宫缩良好方可将手撤出。还纳失败可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。,子宫破裂：,立即开腹行手术修补或子宫切除术。,编辑版ppt,31,胎盘未娩出伴活动性出血可立即行人工剥离胎盘术。防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。,对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，避免子宫穿孔。,胎盘植入伴活动性出血者，采用子宫局部楔形切除或子宫全切除术,产后出血的处理原则：胎盘因素,编辑版ppt,32,一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子。,血小板：,(2050)109/L,或血小板降低出现不可控制的渗血时使用。,新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于,68 h,内分离血浆并快速冰冻，剂量,1015 ml/kg,。,冷沉淀：用于纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于,150 g/L,不必输注。常用剂量为,11.5 U/10 kg,。,纤维蛋白原：纤维蛋白原,1 g,可提升血液中纤维蛋白原,25 g/L,，,1,次可输入纤维蛋白原,24 g,。,产后出血的处理原则：凝血功能障碍,编辑版ppt,33,二级急救处理,抗休克治疗,病因治疗,宫缩乏力,产道损伤,胎盘因素,凝血功能障碍,扩容,给氧,监测：,出血量,生命体征,尿量,血氧饱和度,生化指标,0,按摩子宫,宫缩剂,宫腔填塞：水囊或纱条,B-Lynch,及其他子宫缝合术,子宫血管结扎,缝合裂伤,清除直径,3cm,血肿,恢复解剖关系,人工剥离,刮宫等,补充凝血因子,新鲜冰冻血浆、冷沉淀,凝血酶原复合物、血小板等,编辑版ppt,34,面对出血：,止血方法应先简单后复杂；先无创后有创（宫缩剂,+,按摩子宫宫腔填塞或,B,Lynch,等各种缝合止血子宫动脉栓塞子宫切除）,子宫保留与否取决于多种因素！,血源！,参与抢救人员的临床技能！,对患者病情的准确观察与评估！,抢救时机的把握！,子宫诚可贵，生命价更高！,努力做到：不迟疑！不迟缓！不停顿！想前一步！,编辑版ppt,35,提示：,严格产程观察，规范产程行为,充分探查裂伤部位和程度，避免遗漏，不放过任何疑点，杜绝不良后果！,动脉栓塞止血要在产妇生命体征稳定时进行！,注意胎盘,角部附着,！,注意胎盘附着处血窦开放问题！,警惕迟发性羊水栓塞！,正确处理产后出血于,ICU,的关系！,强调产房内急救！,要有一个敏锐的抢救团队！,编辑版ppt,36,谢谢观赏！,编辑版ppt,37,