肠道外营养液配置规范课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肠道外营养液的配置规范,肠外营养定义：,肠外营养（,parenteral,nutrition,，,PN,）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持。,不经口也不经胃管或胃肠造口。,全肠外营养,指全部营养从肠外供给（,total,parenteral,nutrtion,，,TPN,）。,一、,TPN,适应证,胃肠道梗阻,胃肠道吸收,功能障碍,短肠综合征：,广泛小肠切除,70%-80%,小肠疾病：,免疫系统疾病、,肠缺血、多发肠瘘,放射性肠炎,严重腹泻、,顽固性呕吐,7,天,重症胰腺炎,先输液抢救休克或,MODS,，,待生命体征平稳后，,若肠麻痹未消除、,无法完全耐受肠内营养，,则属肠外营养适应证。,1,2,3,高分解代谢状态：,大面积烧伤、,严重复合伤、,感染等。,4,严重营养不良,的肿瘤病人：,蛋白质,-,热量缺乏型营养,不良常伴胃肠功能障碍,，无法耐受肠内营养。,5,二、,TPN,禁忌证,.,胃肠道功能正常，适应肠内营养。,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,需急诊手术，不因应用,TPN,而耽误时间。,1,2,3,4,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,三、并发症,（一）,导管相关并发症,（二）代谢性并发症,（三）肝胆系统并发症,（四）胃肠并发症,（一）,导管相关并发症,1,、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。,（一）,导管相关并发症,2,、感染性并发症：主要是导管性败血症，是,PN,时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经,15cm,的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用,3L,袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。,（一）,导管相关并发症,3,、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧,30,分钟。,（二）代谢性并发症,1,、糖代谢紊乱：,1,）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注,4h,后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水,(O.45),以,950ml,h,的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以,1O,20U,h,经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。,2,）低血糖：突然中止,PN,液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故,PN,液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止,PN,。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液,500ml,作为过渡，然后完全停用,PN,。,（二）代谢性并发症,2,、氨基酸代谢紊乱：以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生；,3,、脂肪代谢紊乱：接受,PN,治疗,3,6,周以上，若,PN,液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂,2,次；,（二）代谢性并发症,4,、电解质及微量元素缺乏：实施,PN,时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行,PN,治疗者，应每天补充微量元素。,（三）肝胆系统并发症,PN,时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。,（四）胃肠并发症,长期禁食及使用不含谷氨酰胺,PN,液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在,PN,营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。,四、营养液配制间注意事项,1,、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射,60min,；,2,、配液体过程中应严格按照无菌技术操作；,3,、严格执行“三查七对”制度，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程序；,4,、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。,五、营养液配制注意事项,1,操作过程中严格无菌操作。,2,营养液,24,小时用完，不用时放入,4,冰箱保存。,3,已打开的单瓶营养液未使用完毕，应弃去。如：脂肪乳，氨基酸。,4,为减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。,5,有条件的话，选用多层的营养袋。,营养液配制注意事项,6,为最大程度的减少维生素,C,及其他还原性维生素的氧化反应，在配制完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。,7,在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。,8,已破乳的肠外营养液严禁使用。,营养液配制注意事项,9,氨基酸，脂肪乳单独使用时，注意输注速度。由慢点开始，维持速度,35-50,滴,/,分。正确的混合配置顺序：一般来说，应该在先加入磷酸根，混合顺序的末尾加入碳酸根。钙在混合顺序的末尾加入，能减少沉淀产生的几率。另外，氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀；有机磷制剂如甘油磷酸比磷酸根的无机盐类易产生沉淀。为避免磷酸氢钙沉淀的生成，选用钙制剂最好选用葡萄糖酸钙；选用磷制剂，也最好选用有机磷制剂。钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加脂肪乳液体。而且混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。,六、营养液配制顺序,1,、将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸液及葡萄糖液内。,2,、将水溶性维生素、磷酸盐制剂加入葡萄糖液内。,3,、用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后，再加入脂肪乳内。,4,、将配制好的氨基酸溶剂及配置好的葡萄糖溶液同时混入营养袋内，并用肉眼检查液体有无沉淀。,营养液配制顺序,5,、将配制好的脂肪乳加入已装有氨基酸液及葡萄糖的营养袋内。,6,、将配制好的溶液轻轻摇匀。,7,、注意钙和磷不能加入同一配置溶液内，且最后的混合顺序为先磷后钙，保证两者都充分的稀释后最后相互接触。,8,、维生素,C,的量一般在,1-2g,适宜，保证每升溶液中配置的维生素,C,不超过,2g,。,七、营养液输注顺序,1,、导管皮肤入口处伤口每天换药,1,次，检查局部有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出；,2,、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，使营养液能恒速输入；,3,、输液管道每天更换，更换输液管时要夹闭静脉导管，防止空气进入管内；,4,、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用途；,5,、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管，每天更换使用不同的静脉，减少静脉炎的发生。,八、,常规监测指标,1,、记录出入量：准确记录每天液体的出入量；,2,、观察生命体征：注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录；,3,、尿糖和血糖：尿糖每天测定,2,4,次。血糖在开始使用肠外营养治疗前,3d,，应每天测,1,次，待测定值稳定后可改为,1,周,1,2,次；,4,、血清电解质浓度：包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前,3d,，应每天测,1,次，待测定值稳定后可改为,1,周,1,2,次；,5,、血液常规检查：每周查,1,2,次。如怀疑并有感染时，应随时急查血细胞计数和分类；,6,、肝、肾功能和血清蛋白质浓度：每周查,1,2,次；,7,、血脂浓度：每周或每,2,周查,1,次。,九、特殊监测指标,1,、血清渗透压：疑有血液高渗情况，应及时用冰点渗透测定仪测血清渗透压，无渗透压测定仪，可按下列公式估算。血清渗透压,(,mmol,L)=2,血清钠,(,mmol,L)+,血清钾,(,mmol,L)+,血糖,(,mmol,L)+,血清尿素氮,(,mmol,L),；,2,、,24 h,尿钠、尿钾定量：危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时，需每天测定,1,次,24 h,尿钠和尿钾的排出总量。应注意留尿样是将,24 h,尿混匀后，再留取尿样,lOml,送检；,3,、胆囊,B,型超声波检查：接受,PN,治疗超过,2,周的患者，宜每,1,2,周用,B,型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，结合肝功能检查结果综合评定肝胆系统是否受损和有无淤胆的情况。,十、养监测指标,1,、体重：体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量,1,2,次；,2,、人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨骼肌蛋白含量的变化，测量三头肌皮褶厚度，可反映全身脂肪储量变化，每周测定,1,次；,3,、氮平衡：可每天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡量；,4,、肌酐身高指数：收集患者,24h,尿液，测定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出数值。如小于,0.8,提示有营养不良。可每,2,周测定,1,次；,5,、血清氨基酸谱分析：可每周测定,1,次，以指导调整肠外营养配方；,6,、血清微量元素和维生素浓度：怀疑患者有微量元素和维生素缺乏时可作测定；,7,、尿,3-,甲基组氨酸含量：尿中,3,一甲基组氨酸含量能反映肌肉蛋白质的分解程度，其排出量增加是蛋白分解代谢加重的可靠指标。可动态观察患者尿中,3-,甲基组氨酸含量的变化。,TPN,组成,谢 谢,