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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,炙甘草汤小议及其在临床上的应用,炙甘草汤小议及其在临床上的应用,伤寒论第,177,条：“伤,寒，脉结代，心动悸，炙甘草,汤主之。”,金匮要略?虚劳、金,匮要略?肺痿附方。,千金翼方“炙甘草汤一,云复脉汤。治虚劳不足，汗出,而闷，脉结悸，行动如常，不,出百日，危急者十一日死。”,外台秘要“炙甘草汤，,治肺痿涎唾多，心中温温液液,者。”,其,一,炙,甘,草,汤,来,源,伤寒论第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。,组成,甘草四两（炙）、生姜三两,、人参二两、生地黄一斤、桂枝三,两、阿胶二两、麦门冬半升、麻仁,半升、大枣三十枚。,上九味，以清酒七升，水八,升，先煮八味，取三升。去滓，内,胶烊消尽，温服一升，日三服。,其,二,炙,甘,草,汤,组,成,组成甘草四两（炙）、生姜三两、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两,（,1,）心动悸,心悸是一种自觉症状,，患者感觉到自己的心脏,跳动的一种不适现象。心,跳可能过快，也可能过慢,，或不规则，或是以正常,的速度跳动。,其,三,炙,甘,草,汤,方,证,（,2,）脉结代,“脉结代”是间歇脉的并称,伤寒论,178,条对结代脉作了很,淸楚的注释：“脉按之来缓，时一,止复来者，名曰结。又脉来动而中,止，更来小数，中有还者反动，名,曰结，阴也。脉来动而中止，不能,自还，因而复动者，名曰代，阴也,。得此脉者，必难治。”,（,3,）伤寒论,177,条以,“伤寒,”二字冠首，故,可治“伤寒”之,证。,（1）心动悸心悸是一种自觉症状，患者感觉到自己的心脏跳动的一,本方证病机及临床使用,指征：,本方证的病机为阴阳气,血倶虚。但气血阴阳之虚,又应以阴虚血虚为主。,其,四,炙,甘,草,汤,病,机,本方证病机及临床使用指征：本方证的病机为阴阳气血倶虚。但气血,经方实验录曰：“本方有七,方分阴药，三分阳药，阴药为体，,阳药为用。”此方动静结合，阴,阳兼备，结构严谨，面面俱到，,剂量特重，用宏效彰，用得恰当，,每收奇效。,其,五,炙,甘,草,汤,组,方,特,点,此方可以说桂枝汤的,衍化方。即桂枝去芍药汤，,更加人参，生地黄，麦门,冬，阿胶，麻仁，连同淸,酒合共十味，在仲景方中,堪称大方。,经方实验录曰：“本方有七方分阴药，三分阳药，阴药为体，阳,（,1,）此方名炙甘草汤，用甘草,四两。大多学者认为本方君药应,为炙甘草。如丹波元简说：,“名医别录，甘草通经脉，,利血气此所以命曰炙甘草汤,也。”,其,六,炙,甘,草,汤,君,药,小,议,（,2,）本方用生地黄重,达一斤，多有认为本方君,药为生地黄者，如清,?,柯,琴就指出本方：“用生地,为君。”,（1）此方名炙甘草汤，用甘草四两。大多学者认为本方君药应为炙,(1),炙甘草汤是桂枝,去芍药汤,?,化而来，此,方离开桂枝则通阳复脉,无从说起。,其,七,炙,甘,草,汤,之,桂,枝,（,2,）仲景条文中涉及,“悸”或类似“悸”的,条文约有二十多处。方,剂近二十首，其中十六,首用上桂枝。,（,3,）伤寒论,与“脉结代，心,动悸”最为近似,的是第,21,条：“,太阳病下之后，,脉促胸满者，桂,枝去芍药汤主之,。若微寒者，桂,枝去芍药加附子,汤主之。”,(1)炙甘草汤是桂枝去芍药汤?化而来，此方离开桂枝则通阳复,（,1,）大多注家认为芍药阴寒酸,敛，不利于胸阳的伸展。故伤寒,第,21,条方证要去芍药。但现代研,究表明心悸（胸满）而又与间歇,脉并见才是必去芍药的原因。,其,八,炙,甘,草,汤,之,芍,药,（,2,）胸满可谓心悸的不同表述，,但有些胸满未必就是心悸，故应酌用,芍药，如柴胡桂枝汤之“心下支结”，,大柴胡汤之“心下急，郁郁微烦”，,“心下满痛”，都不忌芍药。即使心,悸如果没有与间歇并见，也未必一定,要去芍药。,（1）大多注家认为芍药阴寒酸敛，不利于胸阳的伸展。故伤寒第2,（,1,）,酒,本方以清,酒七升，水八升煎煮。是,仲景一个特色。酒起到“,溶媒作用”，有利于地黄,、麦冬等有效成分析出。,其,九,炙,甘,草,汤,其,它,用,药,（,2,）麻仁,不应以为,麻仁只是润燥通便而怱,略之。也不应以为不可,解而以他药代之。徐灵,胎曰：“一药有一药之,性情功效”。,（,3,）大枣,大枣也,是容易被人忽视的,一味，此方用三十,枚是仲景方中用大,枣最重者。,（,4,）生地、麦冬等在本方尚有一,个作用是制约桂枝、生姜等辛燥之,品。唐容川血证论：“桂枝入,心化气，变化而赤，然桂枝辛烈能,伤血，故重使生地、麦冬、芝麻以,清润之，使桂枝雄烈之气变为柔和,，生血而不伤血。,（1）酒本方以清酒七升，水八升煎煮。是仲景一个特色。酒起到“,按丘氏所考,1,两,=13.75g,来折,算：,生地,1,斤约,=220g,，炙甘,草,4,两,=55g,，人参,3,两,=41.25g,，桂枝,3,两,=41.25g,，生姜,3,两,=41.25g,，阿胶,2,两,=27.5g,，麦,冬半升约,=45g,，麻仁,1,升约,=50g,，大枣,30,枚约,=75g,（按,1,枚,2.5g,计算）,其,十,炙,甘,草,汤,剂,量,按丘氏所考1两=13.75g来折算：生地1斤约=220g，炙,本方的临床用量可根据病,情结合医者的用量习惯而定,。但不宜与原量相差太远。,可根据病情调整各药之间的,比例。如腹泻便溏可减生地,、麦冬、麻仁的用量。如真,阴亏损严重者可减轻桂枝、,生姜用量。心悸重者可加大,桂枝用量。,其,十,一,炙,甘,草,汤,临,床,用,量,本方的临床用量可根据病情结合医者的用量习惯而定。但不宜与原量,（,1,）本方经典煎服法：“上九,味，以淸酒七升，水八升，先煮,八味取三升，去滓，内胶烊消尽，,温服一升，日三服。”,其,十,二,炙,甘,草,汤,煎,服,法,（,2,）本方水酒同煎，大多医者,认为不用酒，效果稍逊，临床实,践经验表明病重者可酌加酒。,煎好的药液稠厚香甜，酒精,已挥发殆尽，即使不能饮酒者也,无妨。,（1）本方经典煎服法：“上九味，以淸酒七升，水八升，先煮八味,临床案例一：,傅振雄，男，,80,岁，因“右侧肢体乏力,12,天”,于,2014.07.25,入院。,心电图示：,1.,心房纤颤,伴长,R-R,间期,2.,提示心肌,缺血,3.,异常,Q,波。既往冠,心病、陈旧性心肌梗塞、,心房纤颤、,PCI,手术病史,10,余年。,症见：神清，反应迟,钝，右侧肢体乏力，行,走不能，言语不量力，,饮水偶有呛咳，吞咽差,，气促，动则加重，无,胸闷，咳嗽咯白痰，双,下肢水肿，纳差，眠尚,可，小便调，大便失禁,。舌红少苔，脉细结。,诊断：中：中风,恢复期（痰瘀阻络,）西：,1.,脑梗塞恢,复期,2.,心房纤颤,3.,冠心病,PCI,术后,心,功能,3,级,临床案例一：傅振雄，男，80岁，因“右侧肢体乏力12天”于2,临床案例一：,R1,：予炙甘草汤加减，处方如下：,炙甘草,9,生地黄,10,麦冬,10,薤白,6,火麻仁,10,大枣,20,桂枝,12,阿胶,6,党参,20,瓜蒌,10,生姜,6,莱菔子,20,鸡内金,20,4,剂，取等剂量颗粒剂，,400ml,开水冲服，分早晚两次,空腹温服。,R2,：地高辛,0.125g qd,速尿,20mg qd,安体舒通,40mg bid,盐酸曲美他嗪,20mg tid,另外予小牛血去蛋白提取物针、尼莫地平及基础疾,病的对症处理。,临床案例一：R1：予炙甘草汤加减，处方如下：炙甘草9 生地,临床案例一：,8/8,患者仍气促，冷汗出，动则加重，双下肢水肿较前,稍消退。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。复查心,电图：,1.,心房纤颤伴长,R-R,间期,2.,提示心肌缺血,3.,异常,Q,波；地高辛浓度：,0.25 ng/ml,；,BNP,：,226pg/ml,。,R1,：中药继续予炙甘草汤加减，处方如下：,升麻,12,大枣,20,生姜,6,炙甘草,6,桂枝,12,白芍,10,太子参,30,白术,10,玄参,10,生地黄,30,麦冬,10,阿胶,6,3,剂，取等剂量颗粒剂，,400ml,开水冲服，分早晚两次,空腹温服。,R2,：地高辛,0.25ng/ml,，丹参酮针静滴，余同前。,临床案例一：8/8患者仍气促，冷汗出，动则加重，双下肢水肿较,临床案例一：,18/8,患者气促明显缓解，可行常规,康复训练。复查地高辛浓度：,1.02ng/ml,；,BNP,：,142.4pg/ml,。,临床案例一：18/8患者气促明显缓解，可行常规康复训练。复查,按语：,本例患者证侯的基本病机是是气血两虚,，脉道不充，脉道不能够充盈，就出现了,脉结代，气血两虚，心脏失养，则心动悸,。而心动悸有别于心下悸及心悸，心动悸,者，心悸程度较甚。炙甘草汤可奏阴阳双,补之效，具有通阳复脉，滋阴养血的作用,。,按语：本例患者证侯的基本病机是是气血两虚，脉道不充，脉道不能,谢谢观看！,广东省第二中医院,针一,黄凡,谢谢观看！广东省第二中医院针一黄凡,
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