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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化道出血的诊断思路和急诊处理,一、急性上消化道出血,发病情况,诊断思路,急诊处理原则,抢救小组,急性上消化道出血,出血自限(80%),继续出血(1020%),再次出血(1020%),急诊内镜,择期内镜,未明确出血部位,出血部位明确,确定性治疗,进一步评估,(肠镜、核素扫描、,血管造影、手术),确定性治疗,快速评估、监护、恢复血容量,与死亡相关的因素,血液动力学不稳定,反复呕血或血便,胃管吸引持续呈血性,60,岁以上的病人,伴有脏器、系统疾病的病人,出血量的评估,血液动力学状况,血压和脉率,卧位和立位的变化:立位血压下降20%,脉搏增加20次/分,提示失血20%,血细胞比容(,HCT),出血早期,,HCT,和血红蛋白可以正常,出血后72小时,,HCT,与血红蛋白同步下降,出血部位的初步判断,上下消化道出血的鉴别,是否为门脉高压性消化道出血,出血是否停止的评估,以下情况提示继续出血或再出血,反复呕血,或黑便次数增多,血液动力学指标不稳定,血红蛋白、,HCT,继续下降,肾功能良好时,,BUN,持续或再次升高,二、急性上消化道出血的病因,消化性溃疡(胃及十二指肠溃疡、吻合口溃疡),上消化道出血的主要病因,占50%的机会,死亡率为510%,吻合口溃疡,门脉高压性静脉曲张破裂出血,急性胃粘膜损伤(糜烂性食管炎、胃炎和十二指肠炎),占上消化道出血总数的525%,由多种因素导致,包括药物、胃下垂、缺血性疾病、门脉高压、甚至剧烈运动,药物和酒精,阿司匹林和非甾体类抗炎药(,NSAIDs),酒精性粘膜病变无特异性,粘膜损伤程度与酒精浓度和饮酒时间相关,治疗上,硫糖铝和前列腺素类药物有效,马-魏综合征,食管粘膜的纵行撕裂继发动脉出血,占上消化道出血的515%,应激性溃疡(应激相关性粘膜损伤),对高危病人应该预防性用药,减少大出血的危险性,药物:硫糖铝、制酸剂、,H,2,拮抗剂,血管畸形,多发性血管瘤病、血管发育不良、毛细血管扩张、曲张性动脉瘤等,恶性肿瘤,常见肿瘤有:食管癌、胃癌、小肠肿瘤、,Kaposi,肉瘤及转移瘤,导致消化道大出血的机会不大,内镜止血效果有限,应该行手术或血管栓塞止血治疗,胆道出血,来源于壶腹口的上消化道出血,血液源于肝、胆管系统和胰腺,确诊需要血管造影,治疗:部分肝切除、动脉结扎、血管栓塞,不明原因的消化道出血 经过常规内镜和放射学造影,不能确诊的消化道出血,出血并非源于消化道,内科医生不熟悉的少见病,病变表现不明显,如血管畸形病变处于非活动出血状态,病变位于内镜难以到达的部位,三、门脉高压性上消化道出血,食道静脉曲张,胃静脉曲张,门脉高压胃病(充血性胃炎),胃粘膜下静脉的扩张扭曲及胃粘膜血管的扩张,而没有慢性炎细胞浸润,传统胃炎治疗药物无效果,降低门脉压力,能够有效的减少胃粘膜的出血,治疗,洗胃,气管插管 预防误吸,恢复血容量,避免过度扩容,,HCT,维持在2528%即可,紧急输血指征:血液动力学指标不稳定;收缩压低于90,mmHg;Hb,低于70,g/L,或,HCT,低于25%;,经验用药,诊断性内镜治疗,在24小时内尽快进行,药物选择,血管升压素/硝酸甘油,三甘氨酰血管加压素,生长抑素或奥曲肽,三腔二囊管压迫止血,内镜治疗,硬化剂注射,静脉套扎,组织胶注射,经颈静脉肝内门腔静脉分流(,TIPS),外科治疗,门腔分流,食管横断或血管离断术,原位肝移植,四、非门脉高压性上消化道出血的药物治疗,消化性溃疡,洗胃,冰盐水(25,),洗胃,去甲肾上腺素稀释后洗胃,常规自来水洗胃,降低胃内酸度,西米替丁对止血和预防再出血意义不大,奥美拉唑止血率更高,根除,Hp,的抗生素对预防溃疡再出血有意义,氨甲环酸(止血环酸),生长抑素 抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌,减少内脏血流量,但是临床研究认为,其治疗效果不肯定。,前列腺素 治疗上消化道出血和预防早期再出血均无效,血管升压素(静脉应用),硫糖铝,抑制胃蛋白酶活性,促进前列腺素合成,在炎症的胃粘膜上形成保护膜,治疗消化性溃疡和预防应激性胃粘膜损害,应激性胃粘膜损害,H,2,受体拮抗剂和制酸剂在控制出血上无任何价值,有报道硫糖铝有效,有待证实,预防是最重要和理想的选择,胃内,pH,保持在3.5以上,预防性应用,H,2,受体拮抗剂,也可选择硫糖铝,前列腺素有待评价,五、非门脉高压性上消化道出血的内镜治疗,热凝法 主要用于消化性溃疡出血,激光光凝,电凝,加热探头,硬化剂注射 用于消化性溃疡,及其他的上消化道出血,如马-魏综合征、血管瘤,六、放射介入诊断和治疗,选择性动脉造影的时机,生命体征和血液动力学不稳定,胃管持续血性引流液,内镜发现有活动性出血,每46小时需要输血1单位才能稳定血流动力学指标,第二次动脉造影,介入止血方法,超选择插管,血管栓塞止血,血管升压素灌注止血,七、消化道出血的手术适应症,扩容并输,3,个单位全血,循环仍不稳定,内镜找不到静止的出血部位,稳定后再出血,持续慢性出血,每日需要,3,个单位全血,主动脉肠瘘出血,罕见血型,配血困难,年龄大,或合并多种内科疾病,八、下消化道出血,临床特征,出血特征,病史,体格检查,下消化道出血的治疗,稳定病情与上消化道出血相同,胃肠病专家、外科、放射介入科专家共同参与抢救治疗,下消化道出血的常见疾病,憩室病,血管畸形,炎症/免疫性疾病,机械/创伤性损伤,肿瘤,肠系膜缺血,麦克尔憩室,子宫内膜移位症,
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