麻醉深度与术后认知功能障碍解读

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,关注麻醉药与围术期脑健康,-,麻醉深度与术后认知功能障碍,首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科,岳 云,第1页，共44页。,病人最担忧的麻醉问题,失去记忆,术中知晓,术后疼痛,术后恶心呕吐,死亡,第2页，共44页。,Excess,Anesthesia,Excess,Anesthesia,Excess,Anesthesia,麻醉深度二重性,to be or not to be,第3页，共44页。,术中知晓媒体关注,第4页，共44页。,精神创伤和索赔,索赔、投诉：,美国针对麻醉医生的诉讼有2%关于术中知晓,平均赔付$18000,对病人的影响：,Post-Traumatic Stress DisorderPTSD,30-50%发生严重的情感和精神健康问题,心理和行为异常,睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常,精神病症可持续数月或数年,第5页，共44页。,知晓病人1:4与对照组匹配,71%知晓组 vs.12%对照组符合PTSD,odds ratio=13.3(1.4-650),p,病症持续中位数,结论：PTSD在知晓病人常见且持久,预防知晓是必要的,Anesth Analg 2021;110:823-8,术中知晓患者,5,年随访,第6页，共44页。,过度镇静是术后死亡率增高的独立影响因素,n=1064,No drug protocol,Blinded to BIS,Outcome=1 yr survival,Relative Risk,Co-morbidity,16,Deep Hypnotic Time,1.2,BP80,mmHg,1.03,Number of minutes BIS 45,TG Monk,et al.,Anesthetic Management and One-Year Mortality After Noncardiac Surgery,Anesth Analg 2005;100:4-10,第7页，共44页。,Sub-studies,证实死亡率与镇静深度关系的报道,来自于针对BIS预防知晓的前瞻性研究数据,对研究数据的追加分析,B-Aware,Myles PS,et al.Lancet 2004,363:175763,B-Unaware,Avidan MS,et al.N Engl J Med 2021,358:1097-108,Lindholm,Ekman A,Lindholm ML,et al.Acta Anaesthesiol Scand,2004,48:206,第8页，共44页。,The Effect of Bispectral Index Monitoring on Long-Term Survival in the B-Aware Trial,BIS 5 min,hazard ratio for death,1.41(95%CI:1.02-1.95;,P,0.039),odds ratios for MI 1.94(,P,0.02),for stroke 3.23(,P,0.01),结论,低,BIS,组术后死亡率和发病率风险明显增高,Leslie K,Myles PS,et al.Anesth Analg 2021;110:81622,B-Aware trial 4,年随访,第9页，共44页。,n=4087,2 yr follow up,T,BIS,45,预测术后,1,年和,2,年死亡率,hazard ratio=1.13,和,malignancy status=9.3,age,Lindholms subsduty-2,年随访,Lindholm et al.Anesth Analg 2021;108:508-12,第10页，共44页。,B-Unaware trial,-3,年随访,心脏手术术后三年内的死亡率为,17.8%(460),证实累积低,BIS,与术后死亡率之间的关系,术中,BIS,45,的累积时间每增加,1hr,死亡风险增加,29%,围术期死亡率增加的其他因素包括：,EuroSCORE,、红细胞输注、,术中输去甲肾上腺素、,ICU,住院时间延长,Kertai MD,et al.Anesthesiol 2021;112:1116-1127,第11页，共44页。,ICU,患者镇静的利与弊,Case,一位院士心脏冠脉搭桥手术后的感受,ICU 4,天死的念头都有,第12页，共44页。,ICU,病人证实死亡率与催眠状态的关系是存在的,ICU机械通气的镇静病人BIS监测,39%经历了脑电图爆发抑制,两组人口学和疾病严重程度相似,经历了爆发抑制的病人,6个月死亡率显著高于没有经历的病人,59%vs.33%,Watson PL,et al.Presence of electroencephalogram burst suppressionin sedated,critically ill patients is associated with increased mortality.,Crit Care Med 2021;36:31717,第13页，共44页。,过度镇静可能有害,The Awakening and Breathing Controlled Trial,ICU病人白天清醒自主呼吸,减少50%镇静药用量,减少ICU机械通气天数,最重要 降低一年死亡率,与增加远期神经心理创伤PTSD没有关联,证实深度镇静和遗忘作用,对大多数危重症病人并非必需,Jackson JC,Long-term cognitive and psychological outcomes in the awakening and breathing controlled trial.Am J Respir Crit Care Med 2021;182:18391,第14页，共44页。,麻醉深度和死亡率之间存在着联系,是现象还是本质？,？,BIS,仅能够确定哪些病人大脑对麻醉药极其敏感,？,使用BIS防止深麻醉,我们能够改善预后,第15页，共44页。,case,80,岁，女，胆道结石开腹手术,丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵诱导插管,七氟烷维持麻醉,BIS,监测,1MAC BIS 30,多,0.5MAC BIS 40,左右,生命体征平稳，麻醉恢复顺利,无术中知晓,第16页，共44页。,？,BIS,仅能够确定哪些病人大脑对麻醉药极其敏感,低BIS是并存疾病和死亡临近的一个标志,高危病人对麻醉药的敏感性,比较为健康的病人更高,术中低BIS值可能有助区分出高危病人,优化术中BIS值并不能否改善高危病人预后,第17页，共44页。,高危病人对麻醉药敏感性增加,研究低BIS与预后的文章都证实,术前合并症是术后死亡率的重要独立危险因素,B-Unaware研究，低BIS45持续4h,83%有心血管病/67%高血压需-阻滞剂,相同麻醉剂量高危较健康患者产生较低BIS,中度认知障碍患者对丙泊酚更敏感,痴呆患者和脑瘫儿童-清醒时EEG数值偏低,Anesth Analg 2021;109:1428,第18页，共44页。,昏迷患者生存与死亡,BIS,差异,第19页，共44页。,浅镇静,减少术后谵妄,腰麻下老年髋关节手术病人浅镇静,增加反响性程度BIS目标80,与用丙泊酚镇静 BIS 50左右比较,明显减少术后谵妄发生率,Sieber.Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative,delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair.,Mayo Clin Proc 2021;85:1826,？,使用,BIS,避免深麻醉,我们能够改善预后,第20页，共44页。,BIS监测防止麻醉过深脑电爆发抑制降低术后谵妄发生率,Odds Ratio,Whitlock EL,et al.Anesth Analg 2021;118(4)：809-817,4,项,meta,分析,第21页，共44页。,术后谵妄的独立危险因素,BIS-guided vs.ETAG-guided depth of anesthesia,28 of 149(18.8%)vs.45 of 161(28.0%),谵妄,独立危险因素,Lowaverage volatile anesthetic dose,intraoperative transfusion,ASA physical status,European System for Cardiac Operative Risk Evaluation,需低麻醉药浓度的患者,全身情况差，对麻醉药更敏感,Whitlock EL,et al.Anesth Analg 2021;118(4)：809-817,第22页，共44页。,有知晓的,ICU,患者较少认知功能障碍,ICU期间不愉快的记忆,可以导致创伤后应激紊乱PTSD,研究显示 PTSD 更多与,ICU期间的妄想delusional记忆有关,而真实记忆即便是痛苦的却不容易造成PTSD,ICU期间有知晓的病人比,无知晓的病人较少认知功能障碍,防止ICU过度镇静和遗忘,对远期的神经心理和认知功能有益,Larson MJ,Cognitive sequelae in acute respiratory distress syndrome patients with and without recall of the intensive care unit.,J Int Neuropsychol Soc 2007;13:595605,第23页，共44页。,科学态度分析,-,客观现象,BIS,作为唯一客观指标存在局限性,低,BIS=,深麻醉？,病情与,BIS,的关系,高危患者对麻醉药的敏感性增加,手术中低,BIS,与死亡率的联系,-,仅仅是现象而不是病因,-,低,BIS,死亡率高,Yes,-,改善,BIS,改善死亡率？,第24页，共44页。,术后认知功能恢复,POCD发生率非心脏手术,术后1周 26%,3月 10%,6月 5%,12月 1%,Moller JT,et al.Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study.ISPOCD investigators.International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction.,Lancet 1998;351:857-61.,Steinmetz J,ISPOCD Group.Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction.,Anesthesiology 2021;110:548-55.,第25页，共44页。,正确,认识POCD,POCD不是一个临床诊断,定义,-,老年人在手术和麻醉后,记忆力、注意力,和信息处理能力障碍,POCD-,轻度,(mild),认知障碍,除外谵妄、痴呆、遗忘症,只有神经心理学测试才能检测出来,至少,2,个认知领域下降,/,至少持续,2,周,POCD,的发病与术后一年死亡的风险增加相关,Monk TG.Curr Opin Crit Care.available in PMC 2021 January 06.,第26页，共44页。,正确,认识POCD,POCD判断标准,MMSE,？,判断时间,？,POD与POCD的关系