脑出血的观察与护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理版ppt,*,脑出血的观察与护理,整理版ppt,概 述,是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血,好发于,50,70,岁的中老年人,急性期病死率为30%40%。,与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关,2,整理版ppt,病 因,高血压和动脉粥样硬,颅内动脉瘤,脑动静脉畸形,其他：脑动脉炎,血液病等,3,整理版ppt,高血压,脑微动脉瘤,脑小动脉痉挛,破裂、出血,远端脑组织缺氧坏死,出血、水肿,易出血因素,脑动脉管壁薄弱,大脑中动脉分支呈直角,易形成微动脉瘤,发病机制,4,整理版ppt,临床表现,高血压病史,多在活动状态下急性发病,迅速进展,有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍,血压明显增高,有神经系统的定位体征,可有脑膜刺激征,5,整理版ppt,临床表现,壳核出血（内囊外侧型出血）,：最常见,头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧,三偏,：,出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲,出血灶在优势半球，可伴有失,语,6,整理版ppt,临床表现,丘脑出血（内囊内侧型出血）,占脑出血,15-24%,向外压迫内囊,-,三偏症状,向内破入脑室,-,高热、昏迷、瞳孔改变,向下扩展,-,损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。,7,整理版ppt,临床表现,脑桥出血,小量出血：,交叉性瘫痪、凝视瘫肢,大量出血：常破入第四脑室 昏迷 死亡,8,整理版ppt,临床表现,小脑出血,枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。,9,整理版ppt,临床表现,脑室出血,：,原发性指脉络丛血管出血及室管膜下,1.5 cm,内出血破入脑室者。,轻型：头痛，呕吐，项强，,Kernig,征（），,酷似蛛网膜下腔出血；,重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。,10,整理版ppt,并发症,近期并发症：,术后再出血：进一步加重神经功能缺损，可致昏迷不醒，随时危及生命。,术后脑水肿：一般3-5天脑水肿达高峰，持续两周甚至更长，随时颅内高压急剧增高，致脑疝形成、神经功能缺损更严重，甚至危及生命。,11,整理版ppt,并发症,应激性溃疡，可出现消化道出血，胃肠功能紊乱、甚至出现胃肠道麻痹，肠梗阻、肠道感染等。亦可出现多器官功能不全，危及生命。,感染：可出现肺部、泌尿系、皮肤、肠道等处的感染，感染加重可能无法控制，出现感染性休克、败血症等，危及生命，感染可迁延不愈延长病程。,12,整理版ppt,并发症,继发性癫痫：随时可能因脑出血后神经细胞异常放电，脑功能紊乱，出现癫痫发作，发作时可致气道痉挛、痰堵、窒息等风险。,电解质及酸碱平衡紊乱，脑出血后可致抗利尿激素分泌失调，出现中枢性低钠或高钠血症，脑耗盐综合征，严重时可致脑桥中央髓鞘溶解症。,13,整理版ppt,并发症,中枢性高热：脑出血可致体温调节中枢受损，出现中枢性高热，术后血肿吸收、感染等因素亦可引起发热。,脑出血后可出现脑心综合征，心功能失代偿，出现心衰，或并发急性心肌梗死、猝死、心律失常等，严重时危及生命。,14,整理版ppt,并发症,脑出血后，神经功能可出现缺损，出血周围的脑细胞可因水肿压迫、或相对缺血出现严重的神经功能缺损，亦可出现脑梗死，加重病情，危及生命。,术后卧床，随时可能出现下肢深静脉血栓形成或肺栓塞、脑栓塞等，一旦出现，随时危及生命。,15,整理版ppt,并发症,远期并发症：,脑出血后可遗留不同程度的后遗症，神经功能缺损，可表现为：偏瘫、偏身感觉障碍、构音障碍或失语、吞咽障碍可致误吸及呛咳，肢体痉挛畸形、共济失调等,16,整理版ppt,并发症,术后脑积水、脑脊液漏、脑脊液循环障碍，严重时可能需再次行脑室腹腔引流、脑室外引流等手术。,可出现血管性痴呆、卒中后抑郁、精神障碍、睡眠障碍、血管性头痛等，严重影响生活质量。,17,整理版ppt,并发症,脑出血后期康复期时间较长，仍可能出现脑出血再发，或再发其它部位脑出血。,脑出血恢复期仍可能随时出现继发性癫痫。,18,整理版ppt,辅助检查,常规检查：,血尿常规、血糖、肾功等,头部,CT,：,发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室,腰穿：,慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性,血管造影：,寻找出血原因,19,整理版ppt,诊断要点,病史,+,急性起病,+,症状,+,脑,CT,20,整理版ppt,治疗,急性期治疗原则,:,防止进一步出血,降低颅内压,控制脑水肿,维持生命体征,防止并发症,适合手术的手术治疗,恢复期治疗：促进神经机能恢复,21,整理版ppt,治疗,1.,就地治疗,安静卧床,如需搬动应尽量保持平稳。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。,2.,根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有,:20%,甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等,3.,调控血压：可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低,4.,注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症,22,整理版ppt,治疗,手术适应症：,年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；,小脑出血血肿超过,10ml,；,壳核出血血肿超过,50ml,，或有脑疝迹象的；,脑叶出血超过,40ml,；,阻塞性脑积水,23,整理版ppt,主要护理诊断,疼痛,：,头痛,与出血性脑血管病致颅内压增高有关,急性意识障碍,与脑出血有关,躯体移动障碍,与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关,潜在并发症,：,脑疝、上消化道出血,24,整理版ppt,护理措施,避免颅内压升高,1.,绝对卧床休息,4,6,周,避免搬动,保持环境安静,2.,避免各种刺激，并限制亲友探视,3.,患者取侧卧位、颈部抬高,15,30,，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅,4.,头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢,5.,各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）时需动作轻柔,6.,避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便,25,整理版ppt,护理措施,观察病情,:,生命体征、意识和瞳孔的变化,T,：,发病后迅速出现高热,-,体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量,体温逐渐升高并呈弛张热,-,感染,体温下降或不升,-,病情危重,R,：,早期呼吸深而慢,如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸,呼吸中枢严重受损,呼吸停止,先检查是否痰液阻塞，并迅速排除,26,整理版ppt,护理措施,观察病情,:,生命体征、意识和瞳孔的变化,P,、,BP,：,早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实,如血压、脉搏大幅度变化，血压急剧下降,延髓血管中枢受损，病情危重。,27,整理版ppt,护理措施,观察病情,:,生命体征、意识和瞳孔的变,意识：,意识障碍进行性加重,颅内有进行性出血,瞳孔：,两侧瞳孔针尖般缩小,脑桥出血,两侧瞳孔明显不等大,脑疝早期,28,整理版ppt,护理措施,脑疝观察：,脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则,急救：迅速降颅压,备气管切开包和脑室引流包,保持呼吸道通畅,避免引起颅内压增高的各种因素,29,整理版ppt,护理措施,饮食,急性脑出血病人在发病,24-48,小时,内禁食,此后开始流质饮食,昏迷或消化道出血者放置胃管,保证有足够蛋白质、维生素、纤维素,摄入,一般每日不超过,1500,2000ml,（尿量,+500ml,）,30,整理版ppt,护理措施,用药护理,脱水剂,:,20%,甘露醇,250ml,（,30,分钟内滴注完成），限制每天液体摄入量（一般禁食病人以尿量加,500ml,液体为宜）,降压药,:,根据血压情况调整滴数,血压不能过低,31,整理版ppt,护理措施,皮肤护理,1,向家属解释发生压疮的危险因素，协调做好预防皮肤损伤的措施。,2,每,1,2,小时给病人变换体位，操作过程中避免拖、拉、推等动作。,3,受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。,4,勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥。,5,给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，以增强机体抵抗力。,6,感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，避免烫伤、冻伤,32,整理版ppt,保健指导,告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性,避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态,教会病人家属测量血压,饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒,33,整理版ppt,危重病病例讨论,1,、分析救治、护理过程的得失,2,、总结护理经验,3,、交流交接过程中存在的问题，提出解决办法。,34,整理版ppt,病历简介,患者高凤娥，女，60岁 于2016-03-14 14:39 以“突发意识障碍伴恶心呕吐1小时”为主诉急诊接入我科。患者1小时前打牌过程中突然出现意识障碍，呼之不应，伴有呕吐，家人拨打“120”，我院急诊科接入。,35,整理版ppt,病历简介,入院后查头颅CT示：左侧外囊区脑出血，急诊予以静推立止血1KU，奥美拉唑40mg，速尿20mg，静滴醒脑静20ml，请外一科会诊后，收入ICU病房，发病来意识昏迷，大小便无失禁。,36,整理版ppt,病历简介,平素有高血压病史十余年，未服用降压药，2年前行双侧肾囊肿引流术。,入院测 T:35.0 P:80次/分R:19次/分 BP:195/120mmHg神志昏迷，平车入科，被动体位，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双眼左侧凝视，口唇无紫绀，伸舌不能配合。,37,整理版ppt,病历简介,颈稍强直，双肺呼吸音粗，双肺底闻及少量湿性啰音，剑突下压痛无反跳痛无法配合，脊柱呈生理弯曲，关节活动好，右侧肢体肌张力增高，腱反射亢进，右侧肢体肌力0级，右下肢巴氏征阳性，左下肢巴氏征未引出。查颅脑CT：左侧外囊脑出血,38,整理版ppt,病历简介,初步诊断 1.左侧外囊脑出血,2.高血压3级,3.吸入性肺炎,于2016年03月14日22:05在全麻下行“去骨瓣减压+颅内血肿清除术”，术毕由手术室平车转入ICU。,测T：36.0,P：74次/分,R：21次/分,BP：116/84mmHg,指脉氧为99%。,39,整理版ppt,病历简介,患者呈麻醉未清醒状态，疼痛刺激肢体无反应，查体不合作。头部术区敷料清洁固定，留置头皮下引流管一根，留置血肿腔引流管一根，均固定通畅，引流液呈暗红色。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝。,40,整理版ppt,病历简介,2016年03月15日01:30患者间断呕吐胃内容物，查双侧瞳孔散大固定，左侧瞳孔直径约为7.0mm，右侧瞳孔直径约为6.0mm，对光反射均消失。可疑颅内出血增加，告知患者家属，急行头颅CT平扫，结果示：左侧颞叶及外囊处脑出血，出血量大。左侧侧脑室受压，中线稍右移。,41,整理版ppt,病历简介,2016年03月15日06时患者出现血压下降，急予快速补液，血管活性药物应用，维持血压。患者自主呼吸渐消失。立即给予气管插管，呼吸机支持呼吸。心率波动明显，时快时慢。体温高，38.7，考虑中枢性高热，予物理降温。,42,整理版ppt,病历简介,2,016年03月15日17:15患者病情未见好转，家属表示要求放弃治疗，自动出院。已将患者目前病情及预后、出院途中、出院后存在的相关风险及事项告知患者家属，家属仍表示要求出院。经原科室主管医师同意，予办理签字出院手续。,43,整理版ppt,