胸腔积液诊断与处理进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,胸腔积液诊断与处理,11/6/2024,1,胸腔积液诊断中的几个问题,在胸腔积液的诊断中是否充分利用了各项有用指标,鉴别渗出液漏出液哪几个指标最有用,在病因诊断中最有价值的指标有哪些,诊断结核性胸膜炎哪些指标最好,充分认识肺炎性（旁）积液的诊断,11/6/2024,2,胸腔积液病因和发病机制,1、胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静脉或奇静脉阻塞，产生胸腔漏出液。,2、胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。,3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。,4、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。,5、损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。,11/6/2024,3,寻找胸腔积液的病因,漏出液,的常见病因：,充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。,肝硬化：多伴腹水。,肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。,低蛋白血症：多伴全身水肿。,11/6/2024,4,寻找胸腔积液的病因,渗出液,的常见病因：,（一）结核性,胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。,胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞5%；蛋白质多40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。,胸膜活检的阳性率高。,PPD试验强阳性。,11/6/2024,5,寻找胸腔积液的病因,（二）类肺炎性,胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸，胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。,11/6/2024,6,PH,正常,胸水PH接近7.6。,PH降低,可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。（结核性胸水PH7.4）,PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。,11/6/2024,9,病原体,胸水化验查找细菌及培养，有助于病原诊断。,结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%。,巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。,11/6/2024,10,蛋白质,渗出液的蛋白含量较高30g/L，胸水/血清比值大于0.5。,漏出液的蛋白含量较低30g/L，胸水/血清比值小于0.5。,11/6/2024,11,类脂,乳糜胸,胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染呈红色。,甘油三酯含量1.24mmol/L。,胆固醇不高。,假性乳糜胸,脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。,胸水呈淡黄或暗褐色。,甘油三酯含量正常。,含胆固醇结晶，胆固醇含量5.18mmol/L。,11/6/2024,12,葡萄糖,测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。,漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而结核和恶性胸腔积液中可明显降低，含量可3.3mmol/L。,11/6/2024,13,酶,LDH,：渗出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血清0.6.LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。,LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。,淀粉酶,：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。,淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。,腺苷脱氨酶,（,ADA,）：ADA淋巴细胞内含量较高,结核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高。,11/6/2024,14,免疫学检查,结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD,4,+为主,r-干扰素200g/ml。,恶性胸水：T淋巴细胞增高。,系统性红斑狼疮胸水：C,3,、C,4,成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以上。,类风湿关节炎胸水：C,3,、C,4,成分降低，免疫复合物含量增高。,11/6/2024,15,肿瘤标志物,癌胚抗原,（,CEA,）：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%60%，特异性为70%88%。,端粒酶,：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%。,近年来还开展了,许多肿瘤标志物,检测，如肿瘤糖链相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇酶等，可作为鉴别诊断的参考。,联合检测,多种肿瘤标志物，可,提高阳性检出率,。,11/6/2024,16,区别漏出液和渗出液,漏出液,渗出液,外观,清澈透明、不凝固,透明或混浊或血性，可自行凝固,比重,1.018,1.018,蛋白质,30g/L,30g/L,细胞数,50010,6,/L,50010,6,/L,胸腔积液,/,血清蛋白,0.5,0.5,胸腔积液,/,血清,LDH,0.6,0.6,LDH,200U/L,或小于血清正常值,200U/L,或大于血清正常值,高限的,2/3,高限的,2/3,11/6/2024,17,明确有无胸腔积液 临床表现影像学检查,胸液分析 胸腔穿刺实验室检查,渗出液 漏出液 第一步,进一步检查 结合临床 第二步,明确病因 做出诊断,胸腔积液的诊断步骤,Light,之二部法,11/6/2024,18,英国胸科学会：单侧胸腔积液诊断指南-诊断流程,病史 临床检查 影像学,临床表现提示漏出液？,如左心衰、低蛋白血症、透析治疗病因缓解是停止,不是,胸腔穿刺（超声引导）,查：细胞学、蛋白、LDH、PH,革蓝染色培养和药敏AFB和培养,疑诊脓胸 乳糜胸 血胸？是 乳糜胸 胆固醇甘油三酯,不是,血胸 红细胞压积,是漏出液吗？是治疗病因 脓胸 离心,不是,11/6/2024,19,胸液分析能明确诊断？是给予治疗,不能,进行胸部增强CT,考虑局麻下胸腔镜 考虑胸膜活检+/-置管引流缓解症状,或VATS,发现病因？是给予相应治疗,不是,重新考虑可治疗的疾病,如PE TB 慢性心衰 淋巴瘤,密切观察下等待通常是合适的,11/6/2024,20,指南要点,双侧胸腔积液临床高度提示漏出液时不应该行抽液，除非存在不典型表现或对治疗无反应,在临床评估中应采集准确的用药史,很多药物能引起胸腔积液,如 胺碘酮 呋喃妥因等,11/6/2024,21,指南要点,胸穿,用50毫升细针头（21G)注射器抽液，液体(20毫升)应放置 在无菌小瓶和血培养瓶中；,查：蛋白、LDH、PH、革兰染色、AFB、细胞学、病原菌 培养,胸液分析,胸液外观、气味应给予记录,胸液红细胞压积对诊断血胸有用,鉴别渗出液和漏出液,11/6/2024,22,指南之要点,PH,所有的非脓性积液都应检测,在感染性积液，PH7.2是胸导管引流的指证,葡萄糖,胸液葡萄糖1.6mmol/L,RA的可能性很小,淀粉酶,如果怀疑急性胰腺炎或食道破裂，应检查淀粉酶,11/6/2024,23,指南要点,乳糜胸和假乳糜胸,如果怀疑乳糜胸或假乳糜胸，应检测甘油三酯和胆固醇,乳糜胸的常见病因：,肿瘤：淋巴瘤 转移瘤,创伤：手术 穿透伤,其他：结核 结节病 淋巴管平滑肌瘤病,肝硬化 中心静脉阻塞 淀粉样变性,假乳糜胸,结核 RA 治疗不彻底的脓胸,11/6/2024,24,乳糜胸和假性乳糜胸的实验室鉴别,假乳糜胸 乳糜胸,甘油三酯 1.24mmol/L,胆固醇 5.18mmol/L 10万 恶性肿瘤、创伤、肺栓塞,WBC 1万 化脓性炎症,N%50 急性胸膜炎,GLU(mg/dl)1000 肺炎性积液 恶性肿瘤,PH 45 结核 RA 脓胸 血胸 淋巴瘤,11/6/2024,27,典型病例,女，29岁，发热胸痛一个月,双侧胸腔积液，左侧为著,胸液分析 黄色微浊 比重1.026 李氏反应（+）,细胞总数 8320 WBC 820 单核75%,LDH 320 U/L,蛋白 42 g/L,ADA 43 U/L,反复多次找瘤细胞（-），找抗酸杆菌(-）,免疫检查；ANA ENA ANCA (-),实验性抗痨治疗一个月，体温仍在37.538.5，双侧胸液反 复出现,11/6/2024,28,典型病例,行内科胸腔镜检查,病理：肉芽肿 ，抗酸染色（-）,诊断结核，出院继续给予抗痨治疗,出院后胸液反复出现，每周抽液两次,同时给予泼尼松20毫克治疗2周，胸液逐渐减少,两个月后复查超声，极少量积液,11/6/2024,29,肺炎性积液的概念,肺炎性积液：任何继发于肺炎或肺脓肿的胸 腔积液,脓胸:胸膜腔内脓液,复杂性肺炎性积液：需要有创治疗的肺炎性 积液或细菌培养阳性的肺炎性积液,11/6/2024,30,典型病例,患者，男性，40岁,主诉:咳嗽10天，发热、胸痛3天,胸片：左侧胸腔积液,超声：左侧包裹性积液，多个分隔,胸液分析：黄色微浊 比重1.020,细胞数4000 白细胞3600 多核90%,蛋白46.0g/L GLU 0.97mmol/L,LDH 1552 U/L ADA 35U/L,11/6/2024,31,肺炎性积液概况,英国57%的肺炎患者发生胸腔积液,大多数胸腔感染与CAP和HAP有关，或为医源性；也可发生与没有肺炎证据时，即所谓原发性胸腔感染。,细菌种类：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、假单孢菌属、流感嗜血杆菌、克雷伯菌属、厌氧菌等。,11/6/2024,32,肺炎性积液概况,进展过程：,单纯性肺炎性积液（单纯的渗出 液）复杂性肺炎性积液(有感染的特征但不是脓性）脓胸。,诊断与评估：,积液的解剖特征、积液的细菌学特征、积液的化学性检查,11/6/2024,33,肺炎性积液的特征,阶段 大体观 积液分析 说明,单纯性 清亮 PH7.2 一般仅用抗菌素即,LDH2.2mmol/L 引流缓解症状,培养无细菌,复杂性 清亮或 PH1000iu/L,GLU2.2mmol/L,革兰染色/培养可阳性,脓胸 脓 革兰染色/培养阳性 需引流,胸液不需生化检查,11/6/2024,34,胸腔感染诊治流程,病史、体检和CXR,胸腔积液以及感染证据?,是,抗生素,超声引导,取样失败？,考虑CT并,诊断性胸穿取样 积液太少？在影像引导,再次穿刺,脓胸？,11/6/2024,35,脓液？,胸液PH和微生物学,不是 重复胸液取样,革兰染色和/或,是 培养阳性和/或,PH7.2 临床反应差,胸腔置管 观察 除非临床有,置管指证,是 不是,11/6/2024,36,患者病情好转,（液体被引流脓毒症状改善）拔除胸管,第57天,拍CXR检查胸管位置,增强CT检查评估胸管 继续抗菌治疗门诊复查,和残留积液,尽早与胸外科合作,病人适合根治疗法吗 不是,外科治疗 考虑大口径引流管保守治疗,11/6/2024,37,肺炎性积液的处理原则,1、肺炎性积液患者中哪些需要诊断性胸穿取样?,所有患者,2、何时进行胸腔置管引流？,脓性积液或浑浊积液应立即置管引流,非脓性积液中革兰染色或培养发现病菌,所有非脓性积液怀疑感染时应检测PH值,如果PH7.2应予以置管引流,3、不符合以上置管条件的肺炎积液如果临床改善满意，只用 抗菌素治疗。,如果 临床改善不佳，应重新评估，很可能需要置管引流。,11/6/2024,38,4、胸腔置管引流,引流管管径大小并没有统一认识,如果使用小口径可弯曲导管建议定期冲洗以 免堵塞，如果是脓液建议使用大口径导管,置管位置准确比管径更重要,置管引流后24小时，临床和影响表现明显改 善，否则考虑：引流不满意；抗菌素选用不合理。,11/6/2024,39,抗菌素应用原则,所有患者都应接受抗菌素治疗,只要有可能应根据细菌培养结果知道用药,如果培养阴性，抗生素应覆盖社区获得性病原菌和厌氧菌,医院获得性脓胸需要更广谱的抗生素覆盖,青霉素和头孢类