高血压治疗合理决策 ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,高血压治疗的合理决策,1,编辑版ppt,高血压治疗的合理决策1编辑版ppt,2007,ESC/ESH,高血压诊疗指南,新观点,(,2003-2007),强调总心血管危险程度的评估,强调根据不同危险,分别降压达标,血压达标,强调联合治疗,指南工作组主席,Prof.G.Mancia,2,编辑版ppt,2007 ESC/ESH高血压诊疗指南,高血压:危险因素/靶器官损害/相关疾病,危险因素,亚临床靶器官损害,糖尿病,心脑血管,病和肾病,血压水平,脉压水平,(,老年人,),年龄:,男性,55,岁,女性,65,岁,吸烟,血脂异常,TC5.0mmol/L,LDL-C3.0 mmol/L,HDL-C：,男1.0,mmol/L,女1.7mmol/L,心电图:左室肥大,Sokolow-lyon38mm,Cornell2440mmms,超声:左心室肥厚,LVMI:,男,125,g/m,2,女,110,g/m,2,颈动脉壁增厚,(,IMT,0.9mm),或斑块,颈-股动脉,PWV12m/s,踝-肱血压指数11.0,mmol/L,代谢综合征*,脑血管疾病：,缺血脑卒中,脑出血,短暂性脑缺血,心血管疾病：,心肌梗死,心绞痛,冠脉血运重建,心力衰竭,*具备以下,3,个以上，视为代谢综合征：腹型肥胖、空腹血糖异常、血压,130/85,mmHg,、,高密度脂蛋白-胆固醇降低、甘油三酯升高。,3,编辑版ppt,高血压:危险因素/靶器官损害/相关疾病危险因素亚临床靶器官,空腹血糖:,5.6-6.9,mmol/L,糖耐量异常,腹型肥胖(腰围),男102,cm,女88,cm,早发心血管病,家族史,男55岁,女65岁,血肌酐轻度升高,男115-133,mol/L,女107-124,mol/L,肾小球滤过率(,GFR),60,ml/min/1.73m,2,或肌酐清除率(,Ccr),133,mol/L,女124,mol/L,；,蛋白尿,300,mg/24h,周围血管疾病,高度视网膜病变：,出血或渗出,视神经乳头水肿,危险因素 亚临床靶 糖尿病 心脑血管,器官损害 病和肾病,4,编辑版ppt,空腹血糖:血肌酐轻度升高肾脏病变：危险因素 亚临,12,导,ECG,诊断标准：,Sokolow-lyon38mm(Rv,5,+Sv,1,),Cornell2440mm,ms:,男性(,RavL+SV,3,)QRS,时间,女性(,RavL+SV,3,+8)QRS,时间,超声心动图:左心室肥厚,LVM(g)=1.04(IVS+LVID+PW),3,LVID,3,13.6,LVMI=LVM/BSA,5,编辑版ppt,12导ECG诊断标准：5编辑版ppt,肌酐清除率：,Cockcroft-Gault,方程,(140-年龄)体重(,kg),Ccr(ml/min)=,0.85(女,),0.814,Cr(umol/L),肾小球滤过率：,MDRD,公式,GFR(ml/min/1.73m,2,)=186,Cr(mg/dl),1.154,年龄,-0.203,(0.742女性)(1.21黑人),6,编辑版ppt,肌酐清除率：Cockcroft-Gault方程6编辑版ppt,蛋白尿定义,:,ADA,和,NKF,点收集法 24,h,收集法 定时收集法,(,mg/g,肌酐)(,mg/24h)(,g/min),正常蛋白尿 30 30 300 300 200,7,编辑版ppt,蛋白尿定义:ADA和NKF,指南中高血压危险分层的新变化,代谢综合征,引入危险分层,强调,亚临床靶器官损害,的重要性,肾损害指标:,反映肌酐清除率,Cockroft-Gault,公式,;,计算肾小球滤过率,MDRD,公式能更精确估计肾功能,尿微量白蛋白,评估靶器官损害基本指标,向心性左室肥大,是预示心血管危险的心脏结构参数,有,靶器官损害,因多脏器损害预后更差,8,编辑版ppt,指南中高血压危险分层的新变化代谢综合征引入危险分层8编辑版p,高度/极高度危,(,新列出,),BP,180/110mmHg,SBP160mmHg,及,DBP70mmHg,糖尿病,代谢综合征,3,个心血管危险因素,1,个亚临床靶器官损害,左心室肥大,:,心电图(兼劳损)或超声心动图(向心性,),超声检测颈动脉壁增厚或斑块,动脉硬化,血肌酐中度升高,肾小球滤过率或肌酐清除率下降,微量白蛋白尿或尿蛋白,确诊的心血管疾病和肾脏疾病,9,编辑版ppt,高度/极高度危(新列出)BP180/110mmHg9编辑版,降压治疗目标值,(,ESH/ESC,WHO-ISH,JNC7),中青年高血压 正常血压,130/85,mmHg,理想血压,120/80,mmHg,老年人高血压 至少,140/90,mmHg,糖尿病合并高血压,1,g/24h,125/75mmHg,10,编辑版ppt,降压治疗目标值(ESH/ESC,WHO-ISH,J,07,ESC,指南,强适应证,临床事件,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,醛固酮拮抗剂,中风史,心肌梗死史,心绞痛,心力衰竭,心房颤动(复发),心房颤动(永久),外周动脉疾病,肾功能衰竭/蛋白尿,Mancia G et al.,J Hypertens,2007;25:1105-1187.,11,编辑版ppt,07 ESC指南强适应证临床事件利尿剂 阻滞剂ACEI,07,ESC,指南-,亚临床靶器官损害,亚临床靶器官损害,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,左室肥厚,无症状的动脉粥样硬化,微量白蛋白尿,肾功能不全,ISH,代谢综合征,妊娠,糖尿病,黑色人种,Mancia G et al.,J Hypertens,2007;25:1105-1187.,12,编辑版ppt,07 ESC指南-亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害利,血压达标,强调联合治疗,在中国,CCB,是基础,13,编辑版ppt,血压达标,强调联合治疗在中国CCB是基础13编辑版pp,交感神经系统,肾素,-,血管紧张素系统,总的人体水钠潴留,病人,A,联合治疗的理论基础,Waeber B.2004,高血压发病机制的多元性,一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳,病人,C,病人,B,14,编辑版ppt,交感神经系统 病人 A 联合治疗的理论基础Waeber B,关于联合用药,2007指南:明确提出高/极高危联合治疗,血压明显升高,:,SBP,高出,20,mmHg,DBP,高出,10,mmHg,多个危险因素并存的高危患者,存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者,15,编辑版ppt,关于联合用药2007指南:明确提出高/极高危联合治疗15编,降压药联合方案,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACEI,阻滞剂,利尿剂,CCB,阻滞剂,ARB,ACEI,阻滞剂,阻滞剂,利尿剂,CCB,ARB,Journal of Hypertension 2003;21:1011-1053.,European Heart Journal(2007)28,14621536.,16,编辑版ppt,降压药联合方案ESH-ESC Guidelines 2003,积极推荐,:,优化联合治疗,新指南强调,:,联合治疗,使血压尽早达标,CCB+,阻滞剂,CCB+,利尿剂,ACEI/ARB+CCB,ACEI/ARB+,利尿剂,必要时,3,种以上降压药,强调代谢综合征或糖尿病,:,避免,阻滞剂+噻嗪类,17,编辑版ppt,积极推荐:优化联合治疗 新指南强调:联合治疗,使血压尽,重新认识,CCB,中国地位,18,编辑版ppt,重新认识CCB中国地位18编辑版ppt,中国高血压人群的临床特点,中国最主要心血管危险是脑卒中,高血压发病/血压水平与摄盐量密切相关,老年人占的比例很高,约定,1/10,男性患者有嗜酒行为,19,编辑版ppt,中国高血压人群的临床特点中国最主要心血管危险是脑卒中19编辑,老年和低肾素性患者有较好降压疗效,高钠摄入不影响降压疗效,非甾体类抗炎药不干扰降压作用,在嗜酒患者有显著降压作用,适于合并糖尿病、冠心病或外周血管病者,有抗动脉粥样硬化作用,钙拮抗剂治疗高血压的优势,20,编辑版ppt,老年和低肾素性患者有较好降压疗效钙拮抗剂治疗高血压的优势2,钙拮抗剂降压治疗强适应证,钙拮抗剂(二氢吡啶类),LVH,颈动脉/,冠状动脉粥样硬化,卒中,心绞痛,外周血管疾病,单纯收缩期高血压(老年),代谢综合征,妊娠高血压,黑人高血压,注：红色字体为与,2003,年,ESC/ESH,指南相比较，指南新增加的推荐适应症,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.,21,编辑版ppt,钙拮抗剂降压治疗强适应证钙拮抗剂(二氢吡啶类)Giusepp,降压药物,2006，,CCB,降低脑卒中优于其他,40,%,18,%,16,%,14,%,P=0.038,P=0.004,P=0.032,P=0.002,VS.,安慰剂,VS.,ACEI,VS.,ARB,VS.,利尿剂/,阻滞剂,荟萃分析:,PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),脑卒中发生危险降低(%),荟萃分析,:,ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析:,IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245),荟萃分析:,ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257),Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.,22,编辑版ppt,降压药物2006，CCB降低脑卒中优于其他40%18%16%,降压药物,2006,CCB,降低冠心病优于安慰剂/,ARB,等,Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.,31,%,18,%,4,%,1,%,P=0.031,P=0.009,P=0.26,P=0.89,VS.,安慰剂,VS.,ACEI,VS.,ARB,VS.,利尿剂/,阻滞剂,荟萃分析:,PREVENT(n=825)/CA