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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,意识障碍的概念,及诊疗思路,维持意识清醒的重要结构,广泛的大脑皮质神经元完整性,(中枢整合机构),丘脑非特异性核团,脑干上行网状激活系统,一、以觉醒度改变为主的意识障碍,嗜睡,昏睡,昏迷,意识障碍的早期表现,能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后又继续入睡,较深的睡眠状态,较重的疼痛或高声呼唤方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡,是一种最为严重的意识障碍,意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，不能自发睁眼,浅,/,中,/,深昏迷,昏迷程度的鉴别,昏迷程度 无意识 疼痛刺 腱反射 瞳孔对 生命征,自发动作 激反应 光反射,浅昏迷,可有,有反应 存在 存在 无变化,中昏迷,很少,重刺激可有 减弱或消失 迟钝 轻度变化,深昏迷,无,无反应 消失 消失 明显变化,Glosgow,昏迷评定量表,E,睁眼反应 自动睁眼,4,呼之睁眼,3,疼痛引起睁眼,2,不睁眼,1,V,言语反应 定向正常,5,应答错误,4,言语错乱,3,言语难辨,2,不语,1,M,运动反应 能按指令发出动作,6,对刺激能定位,5,对刺激能躲避,4,刺痛肢体屈曲反应,3,刺痛肢体过伸反应,2,无动作,1,检查项目 临床表现 评分,分数越低昏迷越深,:,8,分,恢复机会大；,7,分,预后不良；,35,分,有潜在死亡危险,二、以意识内容改变为主的意识障碍,意识模糊,(confusion),注意力减退，情感反应淡漠,定向力障碍，活动减少,语言缺乏连贯性,对外界刺激可有反应，但低于正常水平降,谵妄,(delirium),认知、注意力、定向、记忆功能受损,思维推理迟钝、语言功能障碍,错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱,紧张、恐惧和兴奋不安，甚冲动和攻击行为,波动性，夜间重白天轻，持续数小时和数天,三、特殊类型的意识障碍,去皮质综合征,无动性缄默症,植物状态,三、特殊类型的意识障碍,去皮质综合征,定义：双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退,/,丧失，皮质下功能仍保存,保持觉醒,-,睡眠周期,貌似清醒,(,无意识睁眼闭眼,咀嚼,吞咽,),，但眼球不能追随光线或物品,对外界刺激无反应,脑干反射存在，肌张力高，,锥体束征,(+),特殊的去皮层强直姿势：双上肢屈曲内收，双下肢伸直，足屈曲,三、特殊类型的意识障碍,植 物 状 态,定义：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态,存在,觉醒-睡眠周期,无意识睁眼闭眼,咀嚼,吞咽,无意义哭笑,，,但其,无认知功能，呼之不应，不能与外界交流，大小便失禁,PVS:,脑外伤,12m,其他,3m,脑死亡,1.,先决条件：,a,昏迷原因明确；,b,排除各种原因的昏迷,2.,临床判定：,a,深昏迷；,b,脑干反射全部消失；,c.,无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上,3,项必须全部具备,3.,确认试验：,a,EEG,呈电静息；,b,TCD,无脑血流灌注现象；,c,体感诱发电位,P14,以上波形消失。以上,3,项中至少有,1,项阳性,4.,脑死亡观察时间：,首次判定后观察,12h,，复查无变化方可最后判定为脑死亡,意识障碍的诊疗思路,昏迷发病过程,&,缓急,伴发症状,&,体征,昏迷为首发症状或在病程中出现,昏迷前有何疾病,外伤,&,药物,毒物,农药中毒史,引起昏迷的内科疾病,短暂昏迷需询问癫痫史,注意与晕厥鉴别,病史采集,眼 征,对疼痛刺激的反应,脑 干 反 射,瘫 痪 体 征,脑 膜 刺 激 征,检查内容,意识障碍检查,一 般 检 查,高热,-,感染性或炎症性疾病,体温过高,-,中暑或中枢性高热,体温过低,-,休克,甲状腺功能低下,低血糖,冻伤,或镇静安眠药,(,如巴比妥类,),过量,1.,体温,一般检查,2.,脉搏,缓慢有力,:,颅内压增高,过缓,(40,次,/min,):,房室传导阻滞,心肌梗死,过速,:,休克,心力衰竭,高热,甲亢危象,不齐,:,心脏病,微弱无力,:,休克,内出血,3.,呼吸,深快规律性呼吸,:,糖尿病酸中毒,浅速规律性呼吸,:,休克,心肺疾病,药物中毒,潮式呼吸,:,大脑半球广泛损害,中枢神经源性过度呼吸,:,中脑被盖部病变,长吸式呼吸,:,脑桥上部病变,丛集式呼吸,:,脑桥下部病变,失调式呼吸,:,延髓下部损害,一般检查,A,大脑半球广泛损害,-,潮式呼吸,B,中脑被盖部,-,中枢神经源性过度呼吸,3.,呼吸,-,异常节律,一般检查,C.,脑桥上部病变,-,长吸式呼吸,D.,脑桥下部病变,-,丛集式呼吸,E.,延髓下部损害,-,失调式呼吸,3.,呼吸,-,异常节律,一般检查,过高,-,脑出血,高血压脑病,颅内压增高,过低,-,脱水,休克,心肌梗死,镇静药中毒,4.,血压,一般检查,5.,气味,酒味,-,急性酒精中毒,肝臭味,-,肝昏迷,苹果味,-,糖尿病酸中毒,大蒜味,-,敌敌畏中毒,氨味,-,尿毒症,6.,皮肤粘膜,黄染,:,肝昏迷,药物中毒,发绀,:,心肺疾病等引起缺氧,多汗,:,有机磷中毒,甲亢危象,低血糖,苍白,:,休克,贫血,低血糖,潮红,:,高热,阿托品类,CO,中毒征,一般检查,7.,头颅外伤体征,一般检查,眶周淤斑或称熊猫眼,Battle,征,:,耳后乳突骨表面肿胀变色,鼓膜血肿,:,鼓膜后积血,脑脊液鼻漏或耳漏,:,颅底骨折,凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,1.,瞳孔,2.,眼底,3.,眼球位置,4.,眼球运动,眼征,瞳孔,一侧,瞳孔散大,固定,-,该侧动眼神经受损,常见于钩回疝,双侧,瞳孔散大,固定,-,中脑受损,脑缺氧,阿托品类中毒等,双侧,瞳孔针尖样缩小,-,脑桥被盖损害,如脑桥出血,有机磷中毒,吗啡类中毒,一侧,瞳孔缩小,-,Horner,征,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,眼征,眼底,有否视乳头水肿、出血,视乳头水肿,视乳头出血,眼征,眼征,眼球位置,突出,:,甲亢、眶内肿瘤、,动眼神经麻痹,凹陷,:Horner,征,颈髓病变,眼球运动,双眼同向性偏斜,垂直性眼球运动障碍,眼球向下向内偏斜,分离性眼球运动,眼球浮动,眼征,对疼痛刺激的反应,用力压眶上缘,胸骨,判定昏迷患者疼痛反应,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度,健侧上肢防御反应,病侧无,面部疼痛表情可判断有无面瘫,去皮层强直、去脑强直、对疼痛无反应,瘫痪体征,观察昏迷患者,自发活动,减少,-,判定肢体瘫,偏瘫侧下肢常呈,外旋位,足底疼,痛刺激,下肢回缩反应差,消失,可见病理征,坠落试验,:,将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快,下肢坠落试验,图,4-1,下肢坠落试验,头眼反射（玩偶头试验）,头部向左右,上下转动,眼球向头部运动相反方向移动,然后逐渐回到中线位,大脑半球弥漫性病变导致昏迷,可出现，脑干病变反射消失,头向一侧转动无反射,(,向对侧存在,)-,该侧脑干病变,脑干反射,眼前庭反射（冷热水试验）,注射器向一侧外耳道注入,1ml,冰水,半球弥漫性病变而脑干功能正常,:,双眼向冰水灌注侧强直性 同向运动,反应完全缺如,:,脑桥水平病变,脑干反射,角膜反射,如果脑桥上部和中脑未受累及，角膜反射存在,脑干反射,脑干反射,睫脊反射,给予颈部皮肤疼痛刺激时可引起双侧瞳孔散大，此反射存在提示下位脑干、颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正常,瞳孔对光反射,光照一侧瞳孔，引起双侧瞳孔缩小的反应，反映中脑水平的功能,脑膜刺激征,屈颈试验,克匿格,(,Kernig,),征,脑膜炎,SAH,但深昏迷时消失,脑膜刺激征伴发热,-CNS,感染,不伴发热合并短暂昏迷,-SAH,布鲁津斯基,(,Brudzinski,),试验,弛缓或下肢屈曲,眼前庭反射消失,针尖大小，对光反应（,）,共济失调性呼吸,延髓上部,去大脑强直,眼前庭反射消失,针尖大小，对光反应（,）,丛集式呼吸,桥脑下部,去大脑强直,病变侧头眼反射消失,针尖大小、对光反应（,）,长吸气呼吸,中脑下部和桥脑上部,去皮层强直,病变侧头眼反射消失,不规则、对光反应（,）,神经源性过度呼吸,中脑被盖部,伸展过度,头眼反射存在,小、对光反应（,+,）,潮式呼吸,间脑,疼痛反应,反射性眼球运动,瞳孔,呼吸模式,损害水平,昏迷患者的病变定位,昏迷患者检查应重点而简捷,例如,瞳孔对光反射,玩偶头试验,(,转头时眼球向相反方向移动,),眼前庭反射,(,冷水刺激鼓膜诱发眼球运动,),疼痛刺激引起运动反应性质,(,特别是双侧对称性,),脑膜刺激征等,昏迷的鉴别,是不是昏迷：,癔病,木僵状态,闭锁综合征,昏迷患者的评价最重要的是,:,局灶神经系统体征、脑膜刺激征鉴别结构性脑病变或弥漫性脑病所致,存在其他脑干功能受损而瞳孔反应正常,是诊断代谢性脑病的金指标,代谢,中毒性疾病,(,肝肾肺性脑病、糖尿病酮症酸中毒,高渗性昏迷,低血糖、缺血缺氧性脑病、电解质紊乱、药物酒精农药中毒,),脑弥漫性损害,(,脑膜炎,SAH,癫痫发作,),结构性脑病,(,脑出血,大面积脑梗死,占位病变,),昏迷的病因,总结,昏迷是由影响双侧大脑半球或脑干网状激活系统的病变引起。,昏迷的原因：,结构性脑病,，,脑弥漫性损害，代谢性脑病。,检查：判定瞳孔光反射、玩偶头试验是否消失，对疼痛的反应性质是否双侧对称，有无脑膜刺激征。,尽快排除低血糖、中毒、癔症,
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