小儿肺炎最新进展的几个问题专家讲座

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,小儿肺炎最新进展几个问题,小儿肺炎最新进展的几个问题,第1页,一、小儿肺炎现实状况,1,、全球资料,每年,200,多万儿童死于肺炎，,99%,在发展中国家。,2,、国内资料,每年,30,万婴幼儿死于肺炎。,小儿肺炎最新进展的几个问题,第2页,一、小儿肺炎现实状况,小儿感染性疾病中新关注问题,1、,感染性疾病对儿童生命组成威胁依然存在。,每年仍有1300万儿童因感染性疾病而死亡，其中1000万是5岁以下儿童，99%发生于发展中国家。,2、新发和突发感染或传染性疾病不停出现与猖獗。,SARS，今人感染高致病性禽流感、美国，18岁以下人口流感高死亡率，冬春季安徽省流行性脑脊髓膜炎，,3、呼吸道感染病原变迁和耐药率提升,上呼吸道感染:以病毒为主要病原.,下呼吸道感染,细菌性肺炎,）肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,.,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,肺炎克雷白杆菌越来越成为主要致病菌,小儿肺炎最新进展的几个问题,第3页,我国临床分离细菌反抗生素耐药性是很严重。,肺炎链球菌耐青霉素株（,PRP,）香港达,60%,，居世界之首；北京地域,PRP,从,80,年代,6.1%,增至,90,年代,21.2%,；红霉素耐药菌株达,70%,以上，多重耐药高达,87.9%,。,A,族链球菌即使仍对青霉素和头孢菌素类敏感，但对红霉素耐药也达,60%,左右.,金黄色葡萄球菌中,MRSA,占百分比逐年增高，当前已达,30,40%.,流感嗜血杆菌,(%),氨苄西林耐药19.6,18.6,28.4,头孢唑啉耐药11.2,31.7,29.4,头孢克罗耐药4.8,14.5,10.8,头孢噻肟耐药4.8,4.7,6.9,4、感染性疾病遗传易感性研究进展,小儿肺炎最新进展的几个问题,第4页,二、肺炎分类,1,、按病因分,：,感染性（小区取得性、医院内感染）、物理性、化学性、免疫性、放射性、,2,、按病了解剖分,：,支气管肺炎、大叶性肺炎 毛细支气管（肺）炎,3,、按病情分：,轻症肺炎 普通肺炎 重症肺炎,4,、按年纪分：,新生儿肺炎 婴幼儿肺炎 年长儿肺炎,5,、按病程分：,急性肺炎 迁延性肺炎 慢性肺炎,6,、按病原分：,经典肺炎 非经典肺炎（细菌性肺炎 病毒性肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎,）,7,、其它：流行性喘憋性肺炎,小儿肺炎最新进展的几个问题,第5页,三、新生儿肺炎,1,、,新生儿肺炎临床表现,2,、,新生儿肺炎常见病原体,3,、,新生儿肺炎治疗问题,小儿肺炎最新进展的几个问题,第6页,1、新生儿肺炎临床,1.,拒乳，反应低下，哭声低弱。,2.,口吐泡沫，阵发性发绀，可有咳嗽。,3.,发烧或体温不升。,4.,呼吸浅促，鼻翼扇动，三凹征。严重者呼吸不规则，出现点头呼吸，双吸气或呼吸暂停。,5.,肺部有时可闻及细湿罗音。,小儿肺炎最新进展的几个问题,第7页,2、新生儿肺炎常见病原体,产前感染：,a.,细菌是主要病原：,孕妇阴道内细菌常有大肠埃希菌、克雷白杆菌、李斯特菌、B组溶血性链球菌。,b.病毒也是主要病原,：已报道病毒有十余种。主要有巨细胞病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、水痘病毒等。,c.临床发病：,产前感染肺炎常在生后37天发病，但产前感染溶血性链球菌往往发病较早，身后二十四小时内出现呼吸窘迫。但产前感染衣原体引发肺炎大多起病在生后13周。,d.提醒产前感染情况,：国内资料较少。汇总资料提醒假如发觉早产、胎膜早破18小时以上、分娩期发烧在38度以上、孕妇年纪在18岁以下、以前曾有死胎、或有链球菌感染史，感染GBS机会大大增加。,小儿肺炎最新进展的几个问题,第8页,2、新生儿肺炎常见病原体,产时感染：,产时感染是胎儿在分娩过程中吸入孕妇阴道内污染分泌物而发生肺炎。处发生肺炎外，多有败血症等其它疾病。,病原菌,：常见有溶血性链球菌、克雷白杆菌、假单胞菌等。也有阴道毛滴虫肺炎报道。,临床表现,：发病较早（多于生后57天）。,常伴有败血症等其它疾病表现。,胸部X线发觉同细菌性肺炎（片状含糊影）。,小儿肺炎最新进展的几个问题,第9页,2、新生儿肺炎常见病原体,产后感染：,新生儿肺炎中发生率最高。,小区感染,：,国外报道主要为肺炎链球菌、葡萄球菌属和GBS。病毒中主要为呼吸道合胞病毒、A性流感病毒、腺病毒、和肠道病毒。,国内小样本调查新生儿晚期院外感染主要是G,+,球菌其中主要是葡萄球菌和链球菌属，包含肺炎链球菌。病毒感染主要是呼吸道和胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒和柯萨奇B病毒，但各地报道有差异。,院内感染,：,机械呼吸、侵袭性操作、抗生素滥用等原因造成。最突出是呼吸机相关肺炎。病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌、大肠埃希氏菌、GBS。大多由耐药现象。,小儿肺炎最新进展的几个问题,第10页,3、新生儿肺炎治疗,抗生素选择,：,对于小区取得性肺炎中球菌感染性肺炎，仍应首先给予青霉素治疗。应用,35,天，疗效不佳，再选取药敏提醒药品或更用（半）合成青霉素类或头孢类。,对于院内感染耐药菌引发肺炎应该使用含内酰胺酶抑制剂药品如含有棒酸或克拉维酸合成广谱抗生素、或者碳青霉稀 类（泰能、美平）。,对于抗病毒治疗可应用病毒唑、更昔洛韦。,支原体、衣原体引发肺炎首选大环内酯类药品如红霉素、罗红霉素。,小儿肺炎最新进展的几个问题,第11页,3、新生儿肺炎治疗,抗生素剂量：,抗生素疗程,：,普通应用至体温正常、症状消失后,3,天。通常治 疗时间为,12,周。,抗生素副作用,：,霉菌感染、肝肾功效损害、听力损害、静脉炎,小儿肺炎最新进展的几个问题,第12页,四、非经典肺炎发病与进展,上升趋势,小儿肺炎最新进展的几个问题,第13页,1、支原体肺炎,支原体是什么？,支原体肺炎临床表现怎样？,支原体肺炎X线有什么表现？,支原体感染试验室诊疗,小儿肺炎最新进展的几个问题,第14页,1、支原体肺炎,支原体：,介于病毒和细菌之间一个微生物,没有细胞壁,呈高度多型性,胞内寄生,小儿肺炎最新进展的几个问题,第15页,1、支原体肺炎,支原体肺炎临床表现,潜伏期长,起病迟缓,急性期症状显著，体征发觉少,临床发觉不如X线多、显著,恢复期12周或更长，可有再感染,小儿肺炎最新进展的几个问题,第16页,1、支原体肺炎,支原体肺炎X线表现,1.,早期双肺纹理增多含糊与网状阴影，以间质病变为主，与病毒性,肺炎,、机遇性肺炎等无法区分。,2.,中下肺野较低密度斑片状阴影密度不均，常呈单侧。,3.,一个肺叶或肺段实变，但边缘含糊呈网状结节状，无清楚分界，常伴有肺门淋巴结肿大，并随症状吸收而缩小或消失。,4.,并发症较多，尤其胸膜炎发生率高，主要表现为胸腔积液和胸膜反应性增厚。,5.,普通两周左右开始吸收，,1-2,月可显著吸收或完全吸收。,小儿肺炎最新进展的几个问题,第17页,如图所表示，正位显示左中肺叶含糊阴影，左肺门增大。）,小儿肺炎最新进展的几个问题,第18页,1、支原体肺炎,支原体感染试验室诊疗方法有：,形态学检验、支原体培养、抗原检测、血清学方法和分子生物学方法。,形态学检验,支原体培养抗原检测,血清学（特异性和非特异性）方法：,非特异血清学方法有肺炎支原体,冷凝集试验,与MG链球菌凝集试验。特异性血清学检测方法中，最惯用是补体结合试验，另有间接免疫荧光染色检验法、生长抑制试验、代谢抑制试验、间接血凝试验、酶免疫法和酶联免疫吸附试验（ELISA）等。,人体感染肺炎支原体后,能产生特异性IgM和IgG类抗体。IgM类抗体出现早，普通在感染后1周出现，34周达高峰，以后逐步降低。因为肺炎支原体感染潜伏期为23周，当患者出现症状而就诊时，IgM抗体已到达相当高水平，所以IgM抗体阳性可作为急性期感染诊疗指标。如IgM抗体阴性，则不能否定肺炎支原体感染,需检测IgG抗体。IgG较IgM出现晚，需动态观察，如显著升高提醒近期感染，显著降低说明处于感染后期。由此提醒IgG与IgM同时测定，可提升诊疗率，到达指导用药、提升疗效之目标。,小儿肺炎最新进展的几个问题,第19页,1、支原体肺炎,分子生物学方法,基因探针和聚合酶链反应（,PCR,）等方法。基因探针核酸杂交法，即使敏感性和特异性都很高，但基因探针惯用同位素标识，放射性危害大，设备要求高且繁琐难以推广，近年来发展,PCR,技术，使得支原体检测变得简便、快速、敏感、特异。,抗原检测,为今后研究发展方向。当前已经有用酶联免疫吸附试验、荧光标识抗体、肺炎支原体膜蛋白单克隆抗体和反向间接血凝法直接检测分泌物和体液中支原体抗原报道，含有很高特异度和灵敏度。,小儿肺炎最新进展的几个问题,第20页,2、流行性喘憋性肺炎,毛细支气管炎临床流行病学特点,农村发病率高：,暴发流行、分布广泛、飞沫传输和接触传染,主要侵犯婴幼儿：,2,岁以内者占,50%60%,。男女、季节。,含有喘憋和发作性喘憋临床特征,含有支气管周围炎和间质性肺炎肺部表现,小儿肺炎最新进展的几个问题,第21页,2、流行性喘憋性肺炎,临床上大致可分为,4,个阶段,发病：,潜伏,14,天，急骤发病。,喘憋：,本病特征为不一样程度喘憋和发作行喘憋。发病大约,23,天进入此期，经治疗大约连续平均,25,天（,3,天占,83.9%,）。此期严重者可发生呼吸衰竭等严重情况。病毒血症症状显著。,缓解：,普通情况好转，但肺炎体征愈加显著。罗音大约在,1.5,周消失（,9,天内占,77.9%,）。,恢复：,恢复期开始于发病,47,天，呼吸和精神好转时,。,小儿肺炎最新进展的几个问题,第22页,2、流行性喘憋性肺炎,依据症状轻重能够分为3型,普通型,重型,极重型,：多见于小婴儿、体质虚弱、肺发育不良、以及有主要脏器基础患儿。临床表现严重，喘憋不易缓解，往往出现呼吸衰竭、心力衰竭、休克、酸中毒、腹胀或DIC。喘憋时间太长致呼吸衰竭是死亡主要原因。,小儿肺炎最新进展的几个问题,第23页,2、流行性喘憋性肺炎,治疗,普通型,标准上不用抗生素和输液治疗。可对症和应用中药治疗,。,重型：,抗病毒治疗应用，并在强心等对症治疗基础上，可应用激素可免疫球蛋白。,极重型:,机械呼吸介入以及多脏器功效保护支持治疗,小儿肺炎最新进展的几个问题,第24页,2、流行性喘憋性肺炎,预 后,病死率:,住院病死率约0.54%,年纪越小病死率越高.男女.,重复喘息:,有些人跟踪出院后5年,发觉有51.8%患儿又重复喘息发作.(顺而宁),支气管哮喘高危原因:a.,年纪小于6个月男婴,b.,体质虚胖儿.,c.,恢复慢,哮鸣音存在超出10天,d.,特应性体质或父母有哮喘史或有特应性体质者,e.,父母经常吸烟,f.,外周血嗜酸性粒细胞升高者,g.,居住城镇人工喂养儿.,小儿肺炎最新进展的几个问题,第25页,3.其它肺炎,军团军肺炎,真菌性肺炎,人偏肺病毒肺炎,人感染高致病性禽流感,小儿肺炎最新进展的几个问题,第26页,五,婴幼儿重症肺炎临床,1,、相关肺炎能否合并心衰讨论,2,、重症肺炎临床状态,3,、,临床处理对策,小儿肺炎最新进展的几个问题,第27页,婴幼儿重症肺炎临床状态,急诊状态呼吸道梗阻：,这种情况能够在认可情况下出现，即便在ICU监护下也可出现。可造成呼吸衰竭或呼吸心跳骤停，故成为,非常紧急严重状态,。,可因为呼吸道高反应性、呼吸道痉挛、分泌物潴留、呼吸暂停、抽搐、呛奶、胃食道返流、呼吸肌疲劳、哭闹等诱发。临床表现为发作性呼吸困难、喘憋、三凹征、发绀。常需要紧急气管插管辅助呼吸，但有些患儿在气道高反应状态下，即使气管插管也难认为有效氧合。此种情况能够连续数小时，也能够重复出现。,危重状态急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症：,重症肺炎能够发生急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症，深入发展能够发生休克和多脏器功效障碍综合征MODS,.,恶性病或慢性病基础上肺部感染状态重复发生肺炎和心衰、呼衰。,如含有肺血多、,肺动脉高压先心病患儿，即使肺炎轻微，临床表现也非常严重，肺炎可迁延不愈、重复发生。,小儿肺炎最新进展的几个问题,第28页,婴幼儿重症肺炎处理策略,快速保持呼吸道开放