老患者的的疼痛管理(新)

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,给您真诚、信心和爱,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,给您真诚、信心和爱,*,老年患者疼痛的管理,除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响,，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。,S.W. Mitchell, 1872,疼痛是什么？,公元前,300,年埃及、印度等国认为疼痛是,“魔鬼”、是上帝或神灵对人类的惩罚。,古希腊亚里士多德时代 认为疼痛是与愉快相反的情绪,-,非感觉,。,19,世纪感觉神经心理学认识到了疼痛的,感觉,方面。,20,世纪 认识到疼痛由,感觉和情绪,组成。,进入本世纪,70,年代才逐渐揭示了疼痛的本质,疼痛的,多维性,。,感觉,分辨,动机,情绪认知,评价,目前对疼痛的新认识,2004,年,10,月,11,日，第一个,“,世界镇痛日,”,，主题是,：,“,免除疼痛是患者的基本权利,”,。,开设,疼痛门诊,（,Pain Clinic,）。,继,“,血压、脉搏、呼吸、体温,”,人体四大生命体征后的,第五大生命体征,。,1995,年美国疼痛主席,james campbell,提出。,2002,年,8,月，国际疼痛学会（,IASP,）第十届世界疼痛大会，,慢性疼痛是一种疾病,。,学习目标,熟悉：疼痛的定义。,了解：疼痛的发生机制。,熟悉：疼痛的原因。,熟悉：影响疼痛的因素。,掌握：疼痛病人的护理。,疼痛的定义,国际疼痛学会（,IASP,，,1979,）,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受,，伴随着,现有的或潜在的组织损伤,。,疼痛是,主观性的,，每个人在生命的早期就,通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。,是,身体局部或整体,的感觉。,疼痛,是不舒适的最高形式。,是机体对有害刺激的一种保护性防御反应,疼痛的生物学意义,1,、有利的一面,警报作用,疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式,根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射,患者看医生,医生诊断疾病,无痛儿 因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡,2,、不利的一面,病因,剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化,慢性疼痛常可使病人,痛不欲生,致病、致残、致死的原因,疼痛的特征,疼痛提示个体的,防御功能,或人整体性受到侵害,疼痛是一种身心,不舒适的感觉。,疼痛是个体身心,受到侵害的危险警告，,常伴有生理、,行为和情绪反应,如生理反应：面色苍白、出汗、肌肉紧张、血压升高、呼吸心跳加快、恶心呕吐、休克,行为反应：烦躁不安、皱眉、咬唇、握拳、身体蜷曲、呻吟、哭闹、击打等,情绪反应：紧张、恐惧、焦虑等。,这些反应表明痛觉的存在。,疼痛的发生机制,痛觉传导途径：,(,头面,),三叉神经 三叉神经丘脑束,(,躯干,),外周神经,(,内脏,),交感神经,脊髓后根,(,气管、食管,),迷走神经,脊髓丘脑束,大脑皮质第一感觉区,疼痛的分类,1.,依性質分:末梢性、中樞性、神經性疼痛等,。,2.,按部位分类：皮肤、躯体、内脏、神经、假性。,3.,疼痛持续时间分类：,急性疼痛：,6,个月内,慢性疼痛：持续,6,个月以上,疼痛的原因,温度刺激,化学刺激,物理损伤,病理改变,心理因素,过冷、过热,酸碱作用,切割、针刺、碰撞、牵拉、挛缩,炎症、,组织缺血缺氧、,出血、代谢性原因、免疫功能障碍、慢性运动系统退行性变（,最常见）,等,紧张、恐惧、悲痛等,影响疼痛的因素,疼痛,阈,疼痛耐受力,社会文化背景,年龄,个人经历,治疗护理的因素,情绪情境因素,注意力,疲乏,疼 痛,病人的支持系统,个体差异,护士在疼痛控制中的角色作用,疼痛状态的主要评估者,止痛措施的具体实施者,患者及家属的教育和指导者,疼痛的诊断,疼痛是患者的主观感受,尊重患者评价自身疼痛的权利,医务人员不能根据自身的临床经验对患者的疼痛作出诊断,目前观点认为：,病人是唯一有权力描述其疼痛是否存在以及疼痛性质的人。,疼痛病人的护理,评估,询问,评估工具,观察,体检,疼痛的部位,时间,性质,疼痛程度,疼痛时的反应,控制疼痛的模式因素,方 法,内 容,疼痛的评估工具,数字评分法,（,numerical rating scale,，,NRS,）,文字描述评定法,(verbal descriptor scale,，,VDS),视觉模拟评分法,（,visual analogue scale,，,VAS,）,面部表情图,（,face expressional,，,FES,）,Prince-Henry,评分法,按,WHO,的疼痛分级标准,进行评估,长海痛尺,数字评分法（,NRS,）,用,0-10,的数字代表不同程度的疼痛，,0,为无痛，,10,为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。,此方法精确、简明，但用于没有数字概念的患儿较困难。,文字描述评分法,(verbal descriptors scale, VDS),没有,疼痛,中度,疼痛,非常严,重疼痛,重度,疼痛,无法忍,受疼痛,轻度,疼痛,将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形或数值来表达，使描绘疼痛强度的词汇的梯度更容易为病人理解和使用,此方法醒目、便于理解，但对不识字的病人难于使用。,面部表情测量图,（,face expressional,，,FES,）,没有文化背景的要求，但需仔细辨识。即使不能全用语言表达的幼儿及老年人也适用。,视觉模拟评分法,VAS,不痛,剧痛,此方法灵活方便，病人选择的自由度大。,世界卫生组织疼痛分级,0,级,1,级,(,轻度疼痛,) 2,级,(,中度疼痛,) 3,级,(,重度疼痛,),无痛,有疼痛感,不严重,可忍受,睡眠不受,影响,疼痛明显,不能忍受,睡眠受干扰,要求用镇痛药,疼痛剧烈,不能忍受,睡眠严重,受干扰,需要用镇痛药,Prince-Henry,评分法,主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度 。,Prince-Henry,评分法,可分为,5,个等级，,0,4,分，其评分方法为：,0,分：咳嗽时无疼痛。,1,分：咳嗽时才有疼痛发生。,2,分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。,3,分：静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受。,4,分：静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。,长海痛尺,轻度疼痛,:,可忍受,能正常生活睡眠,中度疼痛,:,轻度影响睡眠,需用止通药,重度疼痛,:,干扰睡眠,需用麻醉止痛药,剧烈疼痛,:,干扰睡眠较重,伴有其他症状,无法忍受,:,严重干扰睡眠,伴有其他症状或被动体位,无痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,疼痛治療的目標,消除疼痛,以提昇病患的生活品質,第,一階段:確保夜間睡眠時不受疼痛的影響,第二階段:消除安靜不動時的疼痛,第三階段:消除站立或移動時的疼痛,疼痛病人的护理,诊断,舒适度改变：,疼痛，与心肌缺血、精神过度紧张等因素有关。,活动无耐力,:,与疼痛使病人无法活动身体有关。,清理呼吸道无效：,与疼痛致无法咳嗽等有关。,焦虑：,与疼痛无法解除或迁延不愈有关。,睡眠型态紊乱：,与疼痛无法获得充足的休息有关,.,社交隔离：,与慢性病人无法参与所期望的社交活动有关。,判断,:,是否存在疼痛,声音上：主诉疼痛、哭泣、呻吟、叹气、喘息或声调改变。,生理上：血压上升、脉搏加快、呼吸加深、流汗等症状。,身体上：皱眉、流泪、咬紧牙关、紧闭双眼、表情僵硬、苍白、疼痛状、肌肉紧张、不正常的姿势、静止不动、无目的乱动、保护动作、按摩动作。,情绪上：生气、悲伤，离群或激动行为、情绪改变。,评估：,诱发因素,：,冷、热、酒、气候、食物、压力、紧张、独处或共处、活动或休息、光线、噪音、睡眠、运动、工作、疲倦、兴奋剂、月经、姿势、肠蠕动、排尿、按摩等。,老年重点关注潮湿、受凉，精神紧张、咳嗽、饮食不当。,、,评估：疼痛的部位,疼痛的部位：皮肤、躯体、内脏、神经、假性；禁“想当然”推测部位，尽量让患者指出正确部位,注意：,1.,在身体的哪些部位会感到疼痛？在不同情况下，疼痛部位是否有所不同？,2.,若同时有几处疼痛时，是否同时发生？彼此是否相关？,3.,疼痛发生在身体的一侧还是两侧？若两侧是否对应？,评估：疼痛的时间,1.,疼痛是什么时候开始的？有否规律？,2.,疼痛发作时持续多久时间？,3.,疼痛是突发性、间歇性、周期性还是间断的？中间间隔多长时间？,4.,是日间疼痛还是夜间发作？若夜间疼痛是否影响睡眠？,5.,何时能停止？突然停止还是逐渐停止？为什么会停止？,评估：疼痛的性质,1.,疼痛是否钝痛、剧痛、灼痛、锐痛、痉挛痛、麻痛、牵涉痛。,2.,疼痛是否延伸？扩大？或在很小的范围内？,3.,哪些因素可以使疼痛加重、减轻或改变？,评估：伴随症状,伴随症状：局部肿胀、晨僵、发热、流泪、流涕或放射痛。,1.,面部：面色是否苍白、潮红？面部表情是否愁眉苦脸、痛苦面容？,2.,全身症状：呕吐、畏光、发热、肿胀、出汗？,3.,体位：手按疼痛部位？蜷缩位？走来走去？,4.,是否有行为改变？退缩、沉默、愤怒、寻求帮助？,评估,对病人的影响：,1.,睡眠、工作、娱乐、运动等？,2.,病人的生活形态是否有改变：食欲、体重、工作、生活起居、社会关系是否改变？,精神状况：悲观、抑郁、焦虑、孤独、恐惧等。,病史及用药：风湿性关节炎、痛风、癌症等。,区别生理性、心理性疼痛：心理,(,解剖位置、情绪困扰止痛措施无法缓解、疼痛持续发生但不影响睡眠）,疼痛时的沟通：询问疼痛导致的原因？缓解的方法，有较大的参考价值。,疼痛病人的护理,措施,去除或减少引起疼痛的原因,止痛,心理护理,促进舒适,健康教育,采取有效护理措施：,减少或消除引起疼痛的原因,潮湿,受凉,精神紧张,咳嗽,WHO,癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药,按时给药,个体化给药,By the ladder,WHO,三阶梯止痛疗法,The,WHO analgesic ladder,强阿片类,Strong-opioid,+ /-,非阿片类,Non,opioid,+/-,辅助药,Adjuvant,弱阿片类,Weak- opioid,+/-,非阿片类,Non - opioid,+/-,辅助用药,Adjuvant,非阿片类,Non - opioid,+/-,辅助药,Adjuvant,按时给药,即按照规定的时间间隔给药，如每隔,12,小时一次，无论给药当时病人是否,发作疼痛,而不是按需给药,保证疼痛,连续缓解,.,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量；,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。,应用止痛药的注意事项,1,、改变镇痛观念,2,、掌握用药时机：,掌握药理知识、诊断未明确前避免随意使用止痛药、慢性疼痛在疼痛前给药,3,、观察用药反应：,个体差异,4,、预防药物成瘾：,副作用,5,、评价和记录：,治疗后,30-60,分钟评估；评分,3,或接受治疗，,2-4h,评估，患者清醒时；评分连续,2,次评估,5,，即通知医生处理。,止痛给药途径新进展,硬膜外腔注射,患者自控镇痛泵,采取有效护理措施：,物理治疗,冷疗：冰袋、冰水浸泡、冷湿敷等。,热疗：湿热敷、温水浴、热水袋、电热毯、烤灯、日光浴等。,按摩,:,配合引导想象、抚揉动作轻柔缓慢持久、向心性等。,经皮神经是刺激疗法,其原理是采用,脉冲刺激仪,在疼痛部位或附近放置,2-4,个电极,用,微量电流,对皮肤进行温和的,刺激,使患者感觉有,颤动,、,刺痛,和,蜂鸣,，以达到提高痛阈、缓解疼痛的目的。,采取有效护理措施：分散注意力,听觉分散：音乐,视觉分散：看电视、看书报,松驰技巧：深呼吸,活动与游戏,交谈,诱导想象,采取有效护理措施：促进舒适,舒适的体位,良好的采光和通风,适宜的温湿度,。,采取有效护理措施：心理,建立信赖关系,尊重病人对疼痛的反应,指导有关疼痛的知识,难以治疗催眠术,疼痛病人能重新建立一种行为方式，轻松地参与日常活动，与人群正常交往 。,疼痛感觉减轻，身体状态和功能改善，自我感觉舒适，食欲增加 。,焦虑程度缓解，休息和睡眠的质量较好。,一些疼痛的征象减轻或消失。,病人对疼痛的适应能力有所增强。,疼痛病人的护理,评价,评 估护理措施,疼痛病人的护理,评估方法,询问病史 观察和体检 使用疼痛评估工具,评估内容,一般情况 表达方式有关因素,疼痛病人的护理措施,消除病因、缓解疼痛、心理护理、促进舒适,