2神经活检的应用价值

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,神经活检的临床应用价值,周围神经病的特点,在神经科疑难病例谱中所占的比例上升,定位诊断,易,定性诊断,难,目前的诊断方法：多，各有不足，需综合判断,形态学诊断的金标准神经活检，地位不可取代,周围神经疾病的检查手段,病史,查体,血,尿化验,胸X-ray,腰穿,电生理检查,神经活检-25%,病因不明-25%,DNA分析,血清自身抗体检测,50%达到病因诊断,神经活检的应用,临床适应征,临床症状,非对称性周围神经病,病史，查体，电生理诊断,选取症状较明显的一侧进行活检,选取腓肠神经动作电位较小的一侧,感觉神经受累,选取感觉障碍突出的部位进行神经活检,患者年龄 65 岁,明显的功能缺损,无力,感觉障碍,评价策略:寻求特意性诊断,实验室：神经传导速度异常,非对称性周围神经病,多发性单神经病,系统性疾病,糖尿病,Waldenstr,ms macroglobulinemia,严重烧伤,感染性,Cytomegalovirus (in,HIV,),麻风病,莱姆病,甲肝 (急性),丙肝,多灶性脱髓鞘,CIDP,(Lewis & Sumner form),MMN,免疫介导的炎症,血管炎,神经束膜炎,Cryoglobulinemia,肉芽肿,多发侵润性病灶,肿瘤 (如，淋巴瘤),血管闭塞性,大动脉,胆固醇栓塞,Hyperviscosity,Sickle cell disease,多发压迫性病灶,外伤,肿瘤 (Multiple),Carcinomatous Meningitis,雪旺细胞瘤,压力易感性神经病（HNPP）,淀粉样周围神经病,Hemophilia,: Hemorrhages,其他,Polymyalgia rheumatica,: Asymptomatic,Wartenbergs migrant sensory neuritis,其他非对称性周围神经病,Plexopathy,:,Brachial,;,Lumbosacral,中毒,: 金;,Spanish Toxic Oil,; Jelly fish,遗传性,:,X-连锁的1型CMT,;,HNPP,许多非对称性感觉运动神经病是可治的。因此是神经活检的主要适应征。,关于手术,有经验、熟练、固定的术者,腓肠神经：不好找，极易损伤,整条截取，而不要只取1束,必要时同时行肌肉活检,病理分析,冰冻或石蜡、树脂包埋，切片,单纤维剥离,主要目的：区分脱髓鞘& 轴索病变,病因诊断价值不大,超微结构观察,神经活检的应用,签署书面的知情同意书！,为什么选取腓肠神经?,解剖位置表浅、固定：外踝后方，与跟腱中点，与小隐静脉伴行,微观形态明确：正常和病理，研究多，结果有可比性,纯感觉神经，术后对神经功能影响小：足背与跟部外侧缘感觉,宣武医院腓肠神经活检手术常规,取外踝与跟腱中线作为手术切口，2利多卡因局麻，常规消毒，铺无菌洞斤，切开皮肤，钝性分离皮下组织，先找出小隐静脉，在小隐静脉的后方即为腓肠神经，可向小腿中点延长切口，将腓肠神经逐渐向近侧分离，一般，腓肠神经在小腿中，下1/3处进入筋膜深面，并经常在此处与外腘神经汇合。截取2-3cm，切口充分止血后，缝合皮肤。,术后1d患肢制动，口服抗生素3d， 3d后换药，2w后拆线。,神经活检的结果,只能提示病变严重程度，对治疗无指导意义,1.支持初步诊断，对治疗或遗传咨询有指导意义（CIDP,HMSN）,2.排除目前诊断（在怀疑HMSN-2的患者发现明显的华勒氏变性）,3.协助在两个鉴别诊断中作出选择（来自麻风疫区的患者，是血管炎性周围神经病还是麻风？）,1.确诊意义,2.,“,很可能,”,诊断意义，改变目前治疗方向（在肌电图显示轴索性损害的患者，发现典型的CIDP改变）,神经活检可能提示的诊断,炎性,血管炎,: 炎细胞侵润，神经束间病变程度不一，水肿,神经束膜炎（,Perineuritis,）,脱髓鞘病变,免疫性:,CIDP,遗传性: 异染性脑白质营养不良,遗传性疾病,巨轴索性神经病,CADASIL,神经性轴索萎缩（,Neuroaxonal Dystrophy,）,Tomaculous neuropathies:,HMSN, especially,HNPP,;,CMT 4B,CMT 4C,有特征性改变的代谢性疾病 &,storage inclusions,Fabrys,Krabb,异染性脑白质营养不良,系统性疾病:麻风，淀粉，肉芽肿,中毒 (有特征性改变的，如 amiodarone),血管炎（vasculitis）,病理改变,神经外膜炎性浸润,血管相关,单核细胞类型: T细胞 巨噬细胞,中性粒细胞:急性期,细胞碎片,血管病变,活动性: 血管壁坏死; 炎症,病变血管的大小和位置：某些疾病有一定的特异性,慢性血管炎,管腔狭窄,血管再通,血管壁局部钙化,神经外膜小血管增生,轴索脱失,Wallerian变性,斑片状受累: 各神经束病变程度不均,神经束膜,局灶性病变,束膜下水肿,含铁血黄素: 陈旧性出血,两个神经束轴索减少程度不同,血管炎的皮肤损害,血管炎：受累血管位置,神经外膜,神经束膜小血管,神经内膜,都可以,巨细胞血管炎风湿性动脉炎,恶性肿瘤 (罕见),周围神经,血清病药物,恶性肿瘤HIV相关副蛋白,多动脉炎,Churg-Strauss,Wegeners,红斑狼疮Sjgrens,Cryoglobulinemia,血管炎：受累血管大小,血管大小,多见疾病,其次,大血管,巨细胞（颞动脉）血管炎Takayasus 动脉炎,风湿性动脉炎梅毒,中型血管,结节性多动脉炎,川歧 病中枢神经系统动脉炎,感染性：乙肝,中小血管,Wegeners 肉,芽肿,Churg-Strauss,微动脉炎,风湿性动脉炎 & 红斑狼疮Sjgrens药物 &感染性,小血管,Henoch-Schnlein purpura冷球蛋白血症白塞氏病肿瘤相关:淋巴瘤;毛细胞白血病; 黑素瘤,药物感染性: 肝炎 乙 丙甲,血管炎（vasculitis）,早期：血管周围炎细胞浸润，巨噬细胞出现在血管内皮；血管壁尚完好。,纤维素样坏死：内弹力层破坏，血管壁全层坏死，内皮层尚存，但细胞肿胀。,后期：仍炎细胞浸润，但巨噬细胞减少；管腔充满结缔组织，有再通现象。,CIDP的病理变化,活检不是诊断必须,病变部位: 脊神经根、周围神经,炎症: 25% to 50%; 轻度,部位: 神经外膜 罕见于神经束膜,T细胞: 25%（多见于女性、重症、CSF蛋白增高者）; 血管周围,巨噬细胞: 活化状态; MHC Class II 表达上调,脱髓韒:巨噬细胞介导的,多灶性: 尤其活动性脱鞘,节段性,薄髓鞘,神经束间病变程度不同: 部分患者,“,葱球,”,见于慢性病例 (20%),髓韒增生 （,Tomacula,）: 偶尔,髓鞘再生,数层松散的髓鞘,雪旺细胞胞浆细胞器增多,雪旺细胞有丝分裂,水肿: 神经内膜，神经束膜下,轴索脱失,神经束间病变程度不同,斑片状脱失,有髓纤维减少,轴索再生 (20%),单纤维剥离: 节段性脱髓鞘; 节间距不等,肌肉活检:失神经支配; I型肌纤维为主,活动性脱鞘：箭头示一裸露的轴索被巨噬细胞包围，巨噬细胞胞浆中有吞噬的髓鞘碎片。,CIDP,数层基底膜、结缔组织、雪旺细胞围绕薄髓的纤维。,有髓纤维减少，呈斑片状分布,神经束膜下和内膜水肿,异染性脑白质营养不良Metachromatic Leukodystrophy,l Arylsulfatase A,; 染色体定位 22q13.31; 常染色体隐性遗传,临床表现,中枢神经系统:智力障碍,视神经萎缩,肌阵挛,多神经病,少年型: 神经病可首发,无力:近端 &远端,肌张力低下,腱反射: 减低或消失,感觉缺失:轻度;远端,治疗: 皮质类固醇激素可改善症状 23 年,实验室,神经传导: 速度减慢,F波延迟,无传导阻滞,神经病理,髓鞘形成不足,雪旺细胞和巨噬细胞中异染性包涵物,脑脊液蛋白增高,雪旺细胞胞浆中有清亮的囊泡沉积物,薄髓纤维，早期,“,葱球,”,形成,巨轴索神经病Giant Axonal Neuropathy,l Gigaxonin,; 染色体 16q24; 隐性遗传,临床表现,起病,年龄: 3岁,多数 上肢,无力: Diffuse; Distal Proximal,感觉缺失:尤其振动觉 & proprioception,腱反射:下肢或全身减低,颅神经:面瘫; Dysarthria,中枢神经系统: Variable,共济失调:,眼:视神经萎缩 ;眼震,精神发育迟滞,皮质脊髓束:,头发,卷发,长而卷曲的睫毛,骨骼: Short stature; 高额头,预后,30岁前轮椅生活,或死亡,有些患者发展缓慢,病程 20年,实验室,脑脊液正常,MRI :小脑白质弥散高信号,电生理: 轴索型病变,神经传导速度正常或减轻度减低,病理,轴所脱失: 远端;所有大小的纤维均受累,轴索扩张,神经原纤维聚集卷曲,从郎飞氏节开始,髓鞘:薄或脱失,大小:直径平均20 M; 可达 50 M,微管分布:聚集,轴索萎缩:轴索扩张的远端,微丝聚集 :见于雪旺细胞,成纤维细胞,血管内皮,巨轴索神经病Giant Axonal Neuropathy,有髓纤维密度减低,薄髓或裸露的轴索,轴索异常扩张，肿大,单纤维剥离,显示轴索在某些局部异常扩大,薄髓或裸露的轴索,头发和睫毛异常卷曲,CADASIL,临床,成年起病,反复皮质下缺血事件,偏头痛,认知功能障碍: 痴呆,精神异常,神经病,多为亚临床,也有的临床上症状,感觉缺失 (40%): 远端对称,无力(30%):远端,腱反射消失,电生理: 轴索病变,MRI :白质变性,皮层下梗塞,CADASIL 病理,小动脉病变,平滑肌细胞膜外-嗜锇颗粒沉积,部位: 脑，皮肤，肌肉，神经,周围神经,有髓纤维轻中度减少,神经束膜小动脉平滑肌细胞膜外嗜锇颗粒沉积,电镜,遗传性压力易感神经病HNPP,病理,局限性增厚 (,Tomaculae,) & 髓鞘折叠:,可见于大部分HNPP患者,出现率 5% 25% 朗飞节,鉴别诊断:其它疾病偶尔也会出现,CMT 1B,MAG neuropathy,CIDP,: 罕见,其它髓鞘改变,脱髓鞘:节段性，大部分患者,葱球: 通常较小,髓鞘板层松散 (20%),轴索,脱失:中重度 80%,再生簇: 常见,轴索变性 (25%),单纤维剥离,显示局限性髓鞘增生变厚,节旁髓鞘脱失,髓鞘增厚，是由于反复折叠,电镜,Galactosylceramide Lipoidosis (Krabbe病),l Galactosylceramide -galactosidase,; 染色体 14q31; 隐性,儿童,中枢系统,智力发育吃着,易激惹: 哭叫,视神经萎缩,肌张力: 阵挛; 增高 (偶尔也可降低),多神经病,发病 副作用,最易获得阳性结果的情况:感觉神经受累,非对称性周围神经病,腓肠神经感觉电位明显降低,有经验的神经病理专家+,高水平的专业医疗机构才能充分利用活检组织:树脂切片+其他特殊技术(冰冻切片,免疫组化染色,电镜观察),参考文献,Peripheral neuropathy,Lionel Ginsberg, Rosalind King and Richard Orrell.,Nerve Biopsy.,Practical Neurology.,2003;3;306-312,Biopsy diagnosis of peripheral neuropathy.,