幽门螺杆菌感染的共识意见课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,幽门螺杆菌感染的共识意见,Marshall and Dr Warren 1984,A silver stain(,Warthin,Starry)of HP(black wiggly things)on gastric mucus-secreting epithelial cells(x1000).,This is a x1000 photograph of HP in an,antral,gland.,幽门螺杆菌共识意见,1999,年海南会议,2000,年欧洲,Maastricht-2,共识报告,2002,年第三届全国,HP,会议,2003,年安徽桐城中华全国,HP,共识会议（简称桐城会议）,2005,年,3,月，欧洲佛罗伦萨举行了最新的共识会议，制定欧洲第三个共识意见,欧洲第一次马斯特里赫特共识意见,在制定第一次马斯特里赫特共识意见之前,对所有,HP,阳性的消化性溃疡推荐根除治疗。,在基层医疗水平，对小于,45,岁，没有报警症状的消化不良的病人推荐使用非侵入性的,HP,感染诊断方法（,13C-,呼气试验或血清学），对,HP,阳性的患者进行根除治疗。,共识意见中，,HP,根除的适应症较前有了扩展。,包括经过检查后没有其他原因的功能性消化不良患者。,低度恶性,MALT,淋巴瘤患者。,大体或镜下严重异常的慢性胃炎患者。,HP,根除的适应症,支持的证据强度,强烈推荐,消化性溃疡病（无论是否活动）,明确,出血性溃疡,明确,低度恶性胃,MALT,淋巴瘤,明确,严重异常的慢性胃炎,支持,早期胃癌术后,支持,可以推荐,调查后的功能性消化不良,不明确,有胃癌家族史,不明确,长期,PPI,治疗,GORD,者,支持,计划长期使用或正在使用,NSAIDs,不明确,消化性溃疡术后,支持,个人希望治疗者,不明确,不确定,无危险因素者预防胃癌,不明确,无症状者,不明确,胃肠以外的疾病,不明确,欧洲第一次马斯特里赫特共识意见,第一个马斯特里赫特共识意见之前，铋剂为基础的传统三联（铋剂联合甲硝唑和四环素）是很多临床指南推荐的根除,HP,的标准的治疗方案。,随着新一代的抑酸药,PPI,在临床上越来越广泛的应用，,PPI,为基础的三联治疗方案显示了较传统三联更大的优势：,服药简单，疗程短，不良反应发生率更低，耐受性好，根除率更高。,这次共识会上强烈推荐,PPI,三联作为,HP,根除治疗的一线治疗方案，包括,PPI,和两种抗生素，抗生素在下面抗生素种选择：克拉霉素、硝基米唑类抗生素（甲硝唑或替硝唑）和阿莫西林。,由于缺乏更多的临床试验的资料，这次共识会议没有对,RBC,三联方案做出推荐。,欧洲第一次共识意见推荐的治疗方案,标准剂量的,PPI 1,天,2,次联合应用以下几组抗生素：,甲硝唑,400mg/,替硝唑,500mg,，克拉霉素,250mg,，均为,1,天,2,次。,阿莫西林,1000mg,，克拉霉素,500mg,，均为,1,天,2,次。可在甲硝唑耐药时使用。,阿莫西林,500mg,，,1,天,3,次，甲硝唑,400mg,，,1,天,3,次，可在克拉霉素耐药时应用。,对治疗失败的患者再进行根除治疗时要考虑过去的治疗方案所用的抗生素及,HP,对抗生素的敏感性。,三联治疗根除失败的患者可以使用四联治疗方案（奥美拉唑联合传统三联）。,1999,年海南会议意见,1999,年,4,月,29-30,日，全国,HP,科研协作组邀请国内,HP,研究专家人在海南省三亚市举行了我国第一次,HP,专家共识会议。,会议主要对,HP,的诊断、与胃癌和功能性消化不良的关系及抗,HP,治疗等进行了较充分的研讨，并对,HP,的流行病学、致病机理进行了讨论。,在此基础上,请与会专家对,HP,的,41,个有关问题进行书面表决，再将讨论及反馈意见汇总形成初步的共识意见稿，返回各位专家修改，集中后提交到,1999,年,10,月在西安举行的第六届全国消化系病学术大会进行讨论。,会议认为对,HP,阳性的,FD,，根除,HP,治疗对大部分患者消化不良症状可能帮助不大，但对改善胃粘膜的活动性炎症有肯定作用。,HP,阳性的慢性胃炎有明显异常者可进行根除治疗。,HP,阳性的下列疾病,必须,支持,不支持,不明确,消化性溃疡,*,低度恶性胃,MALT,淋巴瘤,早期胃癌术后,胃炎伴明显异常,#,计划长期使用或正在使用,NSAIDs,有胃癌家族史,预防胃癌,无危险因素的个人希望治疗者,功能性消化不良,胃、十二指肠以外的疾病,*,消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）：不论溃疡活动或静止、无论有无并发症。,#,明显异常是指合并糜烂，中,-,重度萎缩，中,-,重度肠化生，不典型增生。,1999,年第一次,HP,共识会议,推荐的治疗方案中采纳了欧洲共识意见对,PPI,短程三联疗法的推荐，而且推荐的,PPI,三联所有的药物都是,1,天,2,次，服用方法较欧洲方案更简单，患者有更好的依从性。,依据当时最新的临床研究资料，这个共识意见还把,RBC,短程三联方案推荐为一线治疗方案。,结合我国的具体国情，除了上述两个方案外，铋剂三联和,H2RA,三联也被推荐可以作为,HP,根除治疗的一线方案。,这个推荐方案较之欧洲的共识意见稍复杂，但是，给出了详尽的根除治疗的注意事项，根除治疗方案的选择依据，应该如何避免耐药菌株的产生以及今后,HP,治疗方面的研究方向，较之欧洲方案有更好的操作性。,推荐的治疗方案,1,质子泵抑制剂,(PPI)+,两种抗生素,:,(1)PPI,标准剂量,+,克拉霉素,0.5 g+,阿莫西林,1.0g,，,1,日,2,次,1,周。,(2)PPI,标准剂量,+,阿莫西林,1.0g+,甲硝唑,0.4g,，,1,日,2,次,1,周。,(3)PPI,标准剂量,+,克拉霉素,0.25g+,甲硝唑,0.4g,，,1,日,2,次,1,周。,2,铋剂,+2,种抗生素,:,(1),铋剂标准剂量,+,阿莫西林,0.5g+,甲硝唑,0.4g,，,1,日,2,次,2,周。,(2),铋剂标准剂量,+,四环素,0.5g+,甲硝唑,0.4g,，,1,日,2,次,2,周。,(3),铋剂标准剂量,+,克拉霉素,0.25g+,甲硝唑,0.4g,，,1,日,2,次,1,周。,3,其他方案,:,(1),雷尼替丁枸橼酸铋,(RBC)0.4 g,替代推荐方案,1,中的,PPI,。,(2)H2,受体拮抗剂,(H2RA),或,PPI+,推荐方案,2,组成四联疗法，疗程,1,周。,治疗过程中应注意,:,方案中的甲硝唑,0.4g,可用替硝唑,0.5g,替代。,HP,对甲硝唑耐药率已普遍较高，耐药影响疗效。呋喃唑酮抗,HP,作用强，不易产生耐药性,，可用呋喃唑酮,0.1g,替代甲硝唑。,PPI+,铋剂,+2,种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者，应尽量选患者未用过的抗生素。,如何选择治疗方案,:,方案因病种稍异：活动性消化性溃疡疼痛症状明显时，选用抗酸分泌剂为基础的方案。,以疗效为主：选择的抗生素中包含克拉霉素,可使,HP,根除率提高,10-20%,。,考虑经济问题：,H2RA,或铋剂,+2,种抗生素,(,选价格便宜者，如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林等,),。,短疗程：含克拉霉素的方案疗程为,1,周。,根除治疗失败者：可酌情更换敏感药物或适当增加抗生素,(,克拉霉素、阿莫西林,),剂量与疗程。,如何避免耐药菌株的产生：,严格掌握根除指征。,选择根除率高的方案。,治疗失败时，有条件者再次治疗前先作药敏试验，避免使用,HP,耐药的抗生素。,倡导对各种口服抗生素的合理使用。,今后,HP,治疗的研究方向,开展设计严密的双盲、随机、对照、大样本的多中心临床研究，探讨,HP,在我国人群中的致病特征，寻找理想的治疗方案。,作耐药菌株的流行病学调查，研究,HP,菌株的耐药机制，为,HP,的防治提供可靠的理论依据。,研制有效的,HP,疫苗，用于,HP,感染的预防和治疗。,欧洲,2000,年共识意见,第一次马斯特里赫特共识报告中极力推荐的根除幽门螺杆菌的全部指征在在这次会议上加强了推荐。推荐根除,HP,的消化性溃疡包括活动性和非活动性，有并发症或因消化性溃疡胃手术后的病人。,幽门螺杆菌阳性的低度恶性,MALT,淋巴瘤病人也极力推荐根除幽门螺杆菌，虽然以后需要终身监测。对幽门螺杆菌阳性的高度恶性,MALT,淋巴瘤病人，也应该把根除幽门螺杆菌作为一线治疗。,胃黏膜萎缩增加了向胃癌发展的危险性，因此这种情况下即使没有进展之肿瘤的证据，也需要根除,HP,进行干预。,虽然缺乏根除幽门螺杆菌可防止胃癌病人一级亲属得胃癌的证据，但是这些人有比普通人群显著高的胃癌发生危险性，对一级亲属中有胃癌病人的幽门螺杆菌感染病人还是极力推荐根除幽门螺杆菌。,对本人希望治疗者，对于知道和担忧幽门螺杆菌感染危害性的病人应消除他们的顾虑，在病人被告知了完整的信息包括当前根除治疗的潜在副作用后，推荐进行根除治疗。,极力推荐的根除幽门螺杆菌治疗指征以及支持推荐证据的强度,指 征（幽门螺杆菌阳性）,支持证据的强度,消化性溃疡（活动或不活动，包括有并发症的溃疡）,1,MALT,淋巴瘤,2,萎缩性胃炎,2,胃癌切除后,3,胃癌病人的一级亲属病人,3,病人希望治疗（与病人的内科医师详细讨论后）,4,其它推荐的根除幽门螺杆菌治疗指征和相关陈述以及支持推荐证据的强度,疾病,推荐或陈述的水平,支持证据的强度,功能性消化不良：,根除,HP,是一种合适的选择。,建议,2,根除,HP,可使部分病人有长期症状改善。,极力,2,胃食管反流病,(GERD),：,根除,HP,与多数,GERD,发生无关。,3,根除,HP,不加重存在的,GERD,。,建议,3,HP,应当被根除，虽然一些病人需长期深度抑酸治疗。,建议,3,非甾体类抗炎药（,NSAID,）：,服用,NSAID,前根除,HP,减少溃疡发生率。,建议,2,根除,HP,单独应用对服用,NSAID,的高危者不足以预防溃疡复发出血。,极力,2,根除,HP,不能增强继续服用,NSAID,、接受抗酸分泌治疗中病人,GU,或,DU,的愈合。,极力,1,幽门螺杆菌和,NSAID/,阿斯匹林是消化性溃疡发生的两个独立危险因素。,建议,2,欧洲,2000,年,Maastricht,会议对治疗方案的共识意见,明确了,RBC,在,HP,根除治疗中的作用，明确的将,RBC,短程三联疗法和,PPI,短程三联疗法并列推荐为一线治疗方案。推荐的一线治疗方案是用,PPI,或,RBC,联合克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑组成的短程三联疗法。,这次共识意见还推荐,PPI,、铋剂、甲硝唑和四环素组成的四联疗法作为二线治疗方案。,如果没有可用的铋剂，应选用,PPI,为基础的三联疗法作为二线治疗方案。,大多数与会者认为，为了在含甲硝唑的二线四联疗法根除,HP,治疗中得到更好结果，应该避免在一线治疗中应用甲硝唑，在一线方案中应该首先选用,PPI/RBC,与克拉霉素、阿莫西林联合的三联疗法作为一线疗法，而不是与克拉霉素、甲硝唑联合使用。克拉霉素与甲硝唑联合应用时，低剂量克拉霉素,250mg,每日,2,次就足够了，但结果的变异性较大，因此将,500mg,作为推荐剂量。青霉素过敏病人应避免使用阿莫西林，饮酒病人应避免使用甲硝唑。,推荐方案,一线治疗方案为：,PPI(RBC)bid+,克拉霉素,500mg(C)bid,阿莫西林,1000mg bid(A),或甲硝唑,500mg bid(M),，至少服用,7,天。偏爱选择,CA,，因为治疗失败后应用,PPI,四联二线治疗时，,CA,治疗失败者疗效较,CM,好。,治疗失败时可选用二线治疗方案：,PPI bid+,次枸橼酸铋,/,次水杨酸铋,120mg,qid,+,甲硝唑,500mg,tid,+,四环素,500mg,qid,，至少服用,7,天。如未能获得铋剂，应用,PPI,为基础的三联疗法。,再次治疗失败时应根据每一病人的具体情况处理。基层医疗机构二线治疗失败者应转诊。,中国,2003,年桐城会议共识意见,