急诊科病例讨论课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,病例讨论,病例介绍,患者女，,55,岁，山东青岛人。,主诉：发热半月，加重伴意识模糊,1,天。,现病史：,半月前无明显诱因出现发热，体温最高,39.7,，伴寒战、出汗，发热无规律且高热可自行退下，背部牵涉样疼痛，与体位无明显关系，无头痛、头晕，无咯血、憋气，无反酸、烧心，无呕血，无明显腹痛及腹胀，无肛门排气排便停止，在家未予系统治疗。,病例介绍,1,天前患者症状有所加重，出现意识模糊无法交流，伴有出冷汗，不伴抽搐及肢体活动障碍，遂至我院急诊就诊，行,CT,检查示肝感染性病变，考虑为“肝脓肿”，给予抗感染、纠正水电解质紊乱、抑酸及营养支持等对症治疗，经上述治疗后患者病情仍危重，为进一步治疗，于,6,月,7,日以“感染性休克、肝脓肿”收入急诊,ICU,。患者自发病来，神志模糊，精神差，饮食欠佳，睡眠尚可，大小便未见明显异常。,既往史和个人史,平素身体一般，有高血压病,2,年，未服用药物治疗，控制情况不详，有糖尿病史,2,年，未系统检测，未予治疗，控制情况不详，否认冠心病史，否认房颤史。有手术史，曾于,2008,年行子宫肌瘤手术，,2014,年行胆囊切除手术，无外伤史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否认输血史，有接种史，接种物具体不详。有“青霉素”过敏史。,出生于山东青岛市，无长期外地久居史，无疫区接触史，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无烟酒嗜好史，否认吸毒史和冶游史。,25,岁结婚，育有,1,子，孩子及爱人均体健。,月经婚育史及家族史,月经,16,岁,3-5/25-28,天，末次月经,50,岁，平时月经规则，无痛经史，量中等，无血块，颜色正常，白带正常。,父母已故，病因不详，兄弟姐妹身体健康。否认家族中有遗传病、传染病及肿瘤病史。,入院体格检查,T,：,35,，,P,：,85,次,/,分，,R,：,13,次,/,分，,BP,：,94/63mmHg,。神志模糊，精神欠佳，皮肤黏膜无明显黄染，浅表淋巴结无肿大，巩膜轻度黄染，胸廓对称，右侧胸部可见一长约,15cm,瘢痕。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率,85,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，下腹部可见一长约,10cm,瘢痕，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（,-,），双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音,3,次,/,分。双下肢无水肿。,辅助检查,血常规：,WBC 16.3910,9,/L,，,N%72%,，,RBC 5.2310,12,/L,，,HGB 151g/L,，,PLT 5010,9,/L,，,CRP 237.13mg/l,；,电,+,肾：,Glu 20.84mmol/L,，,BUN 9.63mmol/L,，,CREA 99.11mmol/L,，,Na 122mmol/L,，,K 2.4mmol/L,，,Cl 86mmol/L,；,血气分析：,Ph 7.34,，,PO2 116.1mmHg,，,PCO2 23.7mmHg,，,Na 121.2mmol/L,，,Glu 23.8mmol/L,，,BB 36.3mmol/L,。,尿常规：酮体,+,，尿潜血,+,，尿蛋白,+,，尿糖,4+,；,心肌标志物：,MYO 185ng/ml,。,辅助检查,肺部,CT,：,1.,双肺多发小结节，随访。,2.,双肺散在片絮影，考虑炎性病变可能大。,3.,右侧主动脉弓（,I,型），必要时进一步检查。,腹部,CT,：,1.,肝右叶多发蜂窝状分隔及大量气体密度影，结合病史及化验，考虑感染性病变可能大，建议治疗后复查。,2.,肝内外胆管略扩张、积气，胆囊未显示，请结合病史。,3.,肝右叶条形高密度影，肝内胆管结石？请结合超声检查综合评价。,4.,子宫未见显示，请结合病史。,入院诊断,感染性休克,肝脓肿,肝功能异常,糖尿病（,2,型）,电解质代谢紊乱,低钾血症,低钠血症,低氯血症,高血压病,胆囊切除术后,子宫肌瘤术后,肝内胆管结石？,肺炎？,诊治经过,EICU,护理常规，心电血压血氧饱和度监测,比阿培南,0.3g,泵入,Q12h+,左氧氟沙星,100ml,静滴,qd,维持水电解质酸碱平衡,给予谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸保肝,营养支持及对症治疗,诊治经过,6,月,7,日,B,超引导下肝脓肿穿刺引流。,6,月,8,日 查,PLT 2410,9,/L,，输单采血小板,1,个治疗量。,6,月,10,日 血培养,+,药敏示大肠埃希菌、粪肠球菌阳性，将左氧氟沙星更换为替考拉宁加强抗球菌治疗。,6,月,11,日复查上腹部,CT,：,1.,肝脓肿穿刺引流术后所见，与,2016-06-05CT,片相比气体密度影有所减少。,2.,肝内外胆管略扩张、积气，胆囊未显示；,3.,肝右叶条形高密度影，肝内胆管结石,?4.,扫描范围内双侧胸腔积液，右侧肾周筋膜增厚。,诊治经过,6,月,14,日引流物细菌培养示大肠埃希菌，尿培养结果是念珠菌生长。,6,月,17,日 复查示,:WBC 7.5810,9,/L,，,Neu 5.410,9,/L,，,Neu%71.34%,更换替考拉宁为替加环素抗感染。,6,月,22,日 更换替加环素为头孢米诺抗感染治疗。,6,月,30,日 复查,B,超 肝脓肿治疗后复查 肝内胆管积气，胆囊切除术后 肝内胆管结石可能。,7,月,5,日 复查,B,超 肝脓肿治疗后复查 肝内胆管积气，胆囊切除术后。,7,月,7,日 好转出院。,总结,肝脏受感染后形成的脓肿，称为肝脓肿。由于病原菌不同分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。其中细菌性绝大多数，约,80%,。,引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌为,大肠杆菌及链球菌,，细菌性肝脓肿的感染途径以,胆道,为主、门脉系统及全身血液循环系统次之,临床表现（症状）,寒颤和高热：,最常见症状。,驰张热，,38,41,。,肝区疼痛：,持续性钝痛。,可有右肩牵涉痛，胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困难。,乏力、食欲不振、恶心和呕吐：,全身中毒性反应及消耗的结果。,消化道症状。,诊断,全身或胆道感染病史。,典型的临床表现。,实验室检查：,白细胞计数升高，中性比例升高，核左移或中毒颗粒出现,转氨酶和碱性磷酸酶轻度升高。,诊断,影像学检查：,X-ray,：间接征象，产气细菌感染可见气液平面。,B,超,：首选，明确部位、大小、距体表深度、确定穿刺入路。必要时可穿刺抽脓，明确诊断并治疗。,平扫及增强,CT,。,MRI,。,动脉造影。,治疗（手术治疗）,对于急性肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小脓肿，应行非手术治疗。,治疗原发病灶的同时：,大剂量敏感抗生素。,全身支持。,纠正水与电解质紊乱。,B,超引导下穿刺抽吸引流脓液。,治疗（非手术治疗）,肝脓肿切开引流术：,较大脓肿，估计有穿破可能。,或已穿破引起腹膜炎、脓胸。,胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿。,肝切除术：,慢性厚壁肝脓肿切开引流后，脓腔不易塌陷而留有死腔或窦道长期流脓不愈。,肝内胆管结石合并左外叶多发肝脓肿，且该肝叶已严重破换、失去正常功能者。,经验,成功：,1.,早期广谱高强度抗生素，纠正内环境紊乱,2.,早期积极穿刺引流,3.,足量营养支持，及时对症处理,谢谢！,