肺部真菌感染的诊治进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,2.,是指真菌引起的支气管肺部真菌感染,肺部真菌感染 不包括真菌寄生、真菌作为过敏原引,起的支气管哮喘。,原发性免疫功能正常，有或无临床,肺部真菌感染 症状的肺部真菌感染。,继发性指伴宿主因素和免疫功能受,损的肺部真菌感染，在临床上较为常见。,一、肺部真菌感染的流行病学,流行病学：,肺部真菌感染占深部真菌感染的,60,以上,该病发生率不断增加,病死率,50-88,（过去,10,年）,我国以白念和曲霉菌肺部感染多见,20,世纪,50,年代,0.3,肺部真菌感染有逐年升高趋势,70,年代中期,11.3,增加了,35.7,倍,细菌感染,67,医院感染中,真菌感染,23,白念为主，呈下降趋势,念珠菌占第一位,非白念次之，呈上升趋势,曲霉及隐球菌占第二位,耐氟康唑、二性霉素,B,的菌株有增加趋势,。,二、肺部真菌感染的检测方法,1.,肺组织活检病理学检查,确诊方法,无菌腔液真菌培养阳性,2.,临床诊断：多次规范的痰培养阳性,保护性毛刷取得的痰培养阳性,支气管肺泡灌注液培养阳性,新生隐球菌阳性,合格痰镜检和培养 或发现肺孢子菌包囊、,滋养体、囊内小体,肺外周达胸膜处结节、实变病,肺曲霉感染 灶、晕轮征,10,15,天后肺结节病灶或肺实,影像学 变区液化，出现空洞或新月征。,双肺出现毛玻璃样肺间质病变,肺孢子菌感染 征象。,同时伴低氧血症。,3.,曲霉半乳甘露聚糖抗原,(GM),早期诊断,血中抗原测定 临床及影像改变前数天即阳性,敏感性 达,80%,以上,特异性 临床及影像学改变,出现数天后表达,1,3-D,葡聚糖抗原,(G),阳性可能为念珠菌,或曲霉感染,念珠菌、曲霉定植,时,G,阴性,不能用于早期诊断,血液真菌抗体测定,可用于疾病动态监测,4.,血液真菌,DNA,PCR,法,痰液真菌,DNA,二者敏感性、特异性都较高,但易被污染，且缺乏标准化,三、肺部真菌感染的诊断,1.,诊断依据：,1,）宿主因素,外周血中性粒细胞减少，中性粒,0.5109/L,，且持续,10,天,体温,38,或,36,，并伴有以下情况之一：,a.,之前,60,天内出现过持续的中性粒细胞减少,10,天；,b.,之前,30,天内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；,c.,有侵袭性真菌感染病史；,d.,患,AIDS,；,e.,存在移植物抗宿主病症状和体征；,f.,持续应用类固醇激素,3,周以上；,g.,有慢性基础病，或外伤、手术后长期住,ICU,，长期,使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长,期使用广谱抗生素,。,2,）临床特征：,肺曲菌感染的肺部影像学特征,主要特征,肺孢子菌肺炎的影像学特征,肺部感染的症状和体征,次要特征 影像学出现新的肺浸润影,持续发热,96h,，经积极抗菌治疗无效。,3,）微生物学检查：,合格痰液直接镜检发现菌丝，真菌培养两次阳性；,BAL,液直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；,合格痰或,BAL,液直接镜检或培养新生隐球菌；,合格痰或,BAL,液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或,囊内小体；,血标本,GM,抗原阳性；,血标本,G,抗原阳性；,血液、胸腔积液标本隐球菌抗原阳性。,4,）肺组织病理检查,常见,IPFI,的抗真菌治疗,菌种,所选药物,侵袭性肺曲霉菌,伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素,B,。,必要时可两种联合。,肺隐球菌病,宿主免疫损害时 两性霉素,B+,氟胞嘧啶或氟康唑,疗程,8,周,3,月,轻症患者 两性霉素,B,或氟康唑,400mg/d.,次,8,10,周,不伴有脑膜炎的,AIDS,伊曲康唑口服液,400mg/d,疗程视病情适当延长,肺毛霉菌病,唯一有效：两性霉素,B+,氟胞嘧啶,控制基础病（如,DM,、中性粒细胞减少）,病灶局限：可手术切除,菌种,所选药物,肺孢子菌肺炎,急性重症患者,SMZ 75mg/kg.d,呼吸空气时,TMP 15mg/kg.d,PaO270mmHg,给药前,15-30,强的松,40mg bid5,天,分钟口服 强的松,40mg qd 5,天,强的松,20mg qd 11,天,强的松：用法同上,另选 克林霉素,600mg,静滴,q8h 21,天,伯氨喹,30mg/d po,或喷他脒,4mg/kg21d,非急性轻中症 ,SMZco 2,片,q8h 21d,克林霉素,300-,450mg,呼吸空气时 氨苯砜,100mg qd po,另选,q6h po 21d,PaO2,70mmHg,TMP 30mg q8h po,伯氨喹,15mg/d po,21d,+,+,静滴，分两次，每次,6-8h21,天,常见,IPFI,的抗真菌治疗,念珠菌感染的抗真菌药物选择,菌种,推荐药物,白念珠菌,光滑念珠菌,近平滑念珠菌,热带念珠菌,克柔念珠菌,季也蒙念珠菌,葡萄牙念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、两性霉素,B,、卡泊芬净,两性霉素,B,、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑*,氟康唑、伊曲康唑、两性霉素,B,、伏立康唑、卡泊芬净,氟康唑、伊曲康唑、两性霉素,B,、伏立康唑、卡泊芬净,卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素,B,氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,名称,抗真菌谱,药代动力学,用法,注意事项,两性霉素,B,曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌等,需静脉给药；血浆蛋白结合率高；可通过胎盘屏障；脑脊液浓度低；血半衰期,24h,；肾脏清除慢,0.5-1mg/kg.d,；,开始,1-5mg,给药，,后每日或隔日增加,5mg,，避光缓慢静滴（,6h,）,严密监测肾功能及血钾，避免与其他肾毒性药物联用，注意输液中反应（加少量激素，先用解热药及抗组胺药）,两性霉素,B,脂质体,同上,易在肝、脾中浓集,肾脏中较少蓄积；,清除半衰期,100-150h,两性霉素,B,脂质复合体,ABLC5mg/kg,；两性霉素,B,胆固醇复合体,ABCD3-4mg/kg,；两性霉素,B,脂质体,L-AmB3-5mg/kg,；开始低剂量，渐加量，滴注时间可缩至,1-2h,肾毒性明显减低，输液反应大为减少，仍需监测肝肾功,名称,抗真菌谱,药代动力学,用法,注意事项,氟胞嘧啶,隐球菌、念珠菌属、单用易耐药，多与两性霉素,B,联用,口服生物利用度,78-90,，达峰时间,2h,，分布广泛，脑浓度为血浓度的,50-100,，半衰期,2.4-4.8h,，,90,以上原形从肾排出,100-150mg/kg.d,分,4,次口服，静脉分,2-4,次给药。成人,2.5g,，滴速,4-10mg/,分,监测血液及肝脏不良反应；肾功不全、过敏者禁用；妊娠妇女慎用；孕妇不宜用；阿糖胞苷可使其失活，不宜与骨髓移植药同用,卡泊芬净,曲霉菌、念珠菌属、肺孢子菌，对隐球菌、毛霉、镰刀霉属无活性,血浓度与剂量呈比例增长，蛋白结合率,96,，组织分布以肝脏为高，脑脊液几乎不能检出，半衰期,40-50h,，从肝、肾排泄,第,1,天,70mg/d,静滴；之后,50mg/d,静滴；输注时间,1h,；疗程视病情而定,严重肝功受损者应避免用药；可能存在药物间相互作用,名称,抗真菌谱,药代动力学,用法,注意事项,伊曲康唑,曲霉菌、念珠菌、隐球菌属、组织胞浆菌,口服液吸收率大幅提高；蛋白结合率,99,；血浆半衰期,20-30h,；组织浓度高于血液；脑脊液含量低；肝,P450,酶系代谢；胆汁、尿液排泄,治疗：,第,1-2,天：,200mg,静滴,2,次,/,天；第,3-4,天,200mg,静滴,1,次,/,天；输注时间,1h,；之后,200mg bid po,，直至症状及影像学吸收。,预防：,5mg/kg.d 2-4,周,长期应用应监测肝功，可能存在药物间的相互作用,氟康唑,白念、隐球菌,口服迅速吸收；蛋白结合率低；易穿透血脑屏障；血浆半衰期,20-30h,；肾脏清除、透析清除,治疗：,200-400mg/d5,天，若无效，换伊曲康唑等。,预防：,50-400mg/d,，疗程不超过,3,周,同伊曲康唑；胃肠道反应,名称,抗真菌谱,药代动力学,用法,注意事项,伏立康唑,念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌、镰刀菌属、荚膜组织胞浆菌，对毛霉、根霉无活性,蛋白结合率为,58,；血浆半衰期,6-9h,；主要从肾脏排泄,负荷量：,6mg/kg q12h,连用,2,次，滴速,3mg/kg.h,，,1-2h,内输完。,维持剂量：,4mg/kg q12h,，或不耐受者,3mg/kh q12h,中、重度肾功不全禁静脉给药；用药后短暂视觉障碍，比例,30,；可能存在药物间相互作用,