医疗服务定价改革为何这么难

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心,Center for Public Policy Research,Institute of Economics,CASS,中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心,Center for Public Policy Research,Institute of Economics,CASS,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗服务定价改革为何这么难？,朱恒鹏 研究员,中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任,中国经济：结构性减速不可避免,本轮经济下滑和之前有所不同：不是短期的周期性下滑，而是长期的结构性减速。,黄金时代的红利一去不返,从人口红利到人口老龄化,黄金时代的红利一去不返,全球化红利消退：全球去杠杆 保护主义,“改革红利”在哪里？,中国能否走出“四高一低”困境,高就业；,高增长；,高污染（高能耗、强征地）；,高压维稳；,低改革力度；,放开包括医疗行业在内的社会服务行业改革是走出“四高一低”困境的钥匙之一,；,中国医疗体制存在的主要问题,医疗资源明显不足；,医疗资源配置严重失衡，优秀医生集中在（大城市）三甲医院，社区医疗机构缺乏受居民信任的医生；无法形成分级诊疗制度；,以药养医；,医疗资源不足：,部分国家医师和护士密度,国家,医师密度,护士密度,药剂师密度,中国,15,15,3,澳大利亚,30,109,8,巴西,17,29,6,墨西哥,29,40,8,加拿大,19,100,8,法国,37,81,12,德国,35,80,6,匈牙利,28,92,5,印度,6,13,6,日本,21,95,19,马来西亚,7,18,1,韩国,17,44,11,俄罗斯,43,85,1,南非,8,41,3,英国,21,61,-,美国,27,98,9,中低收入国家,10,14,4,中高收入国家,24,40,4,全球平均,14,28,4,中国为何医护比如此之低？,“以,药,药养,医,医”,的,的直,接,接成,因,因,:,价格,管,管制,导,导致,医,医药,价,价格,扭,扭曲,政府,压,压低,医,医疗,服,服务,价,价格,使,使得,医,医疗,服,服务,收,收费,不,不足,以,以维,持,持医,院,院运,营,营；,中共,中,中央,、,、国,务,务院,关,关于,卫,卫生,改,改革,与,与发,展,展的,决,决定,（中发,19973,号,1997,年,1,月,15,日）：,“改,革,革和,完,完善,卫,卫生,服,服务,价,价格,体,体系,。,。调,整,整医,疗,疗机,构,构收,入,入结,构,构，,降,降低,药,药品,收,收入,在,在医,疗,疗机,构,构收,入,入中,的,的比,重,重,各级,政,政府,要,要把,卫,卫生,服,服务,价,价格,改,改革,纳,纳入,计,计划,，,，分,步,步实,施,施，,争,争取在二,三,三年,内,内解决,当,当前,存,存在,的,的卫,生,生服,务,务价,格,格不,合,合理,问,问题,。,。”,需要,深,深思,的,的问,题,题,为何,如,如此,简,简单,明,明了,、,、妇,孺,孺皆,知,知的,问,问题,长,长达,16,年无,法,法解,决,决？,中国,共,共产,党,党用,八,八年,打,打败,了,了日,本,本，,再,再用,三,三年,打,打败,了,了国,民,民党,。,。,一个,小,小小,的,的医,药,药价,格,格竟,然,然比,“,“百,万,万日,军,军,+,八百,万,万国,军,军”,难,难解,决,决，,为,为什,么,么？,医疗,服,服务,定,定价,机,机制,事,事实,上,上是,医,医务,人,人员,人,人力,资,资本,的,的定,价,价机,制,制，,或,或者,说,说医,务,务人,员,员收,入,入分,配,配制,度,度。,而,而医,务,务人,员,员（,乃,乃至,所,所有,职,职业,）,）收,入,入分,配,配制,度,度的,根,根本,决,决定,因,因素,是,是什,么,么？,以药,养,养医,体,体制,的,的根,本,本原,因,因,公立,主,主导,体,体制,和,和市,场,场经,济,济不,相,相容,市场,经,经济,体,体制,下,下，,公,公立,医,医疗,机,机构,垄,垄断,医,医疗,服,服务,供,供给,，,，不,可,可能,建,建立,由,由财,政,政全,额,额供,养,养公,立,立医,疗,疗机,构,构的,体,体制,；,；,公立,医,医疗,机,机构,不,不得,不,不自,谋,谋收,入,入，,但,但是,又,又不,能,能建,立,立规,范,范透,明,明的,营,营收,体,体制,和,和收,入,入分,配,配制,度,度。,国有,机,机构,体,体制,特,特征,之,之一,没有,用,用人,自,自主,权,权和,收,收入,分,分配,自,自主,权,权,国有,事,事业,单,单位,体,体制,:,定岗,、,、“,一,一刀,切,切”,的,的定,编,编、,定,定工,资,资标,准,准的,人,人事,制,制度,；,；,政策,明,明确,规,规定,公,公立,医,医疗,机,机构,的,的个,人,人工,资,资标,准,准和,单,单位,工,工资,总,总额,，,，明,确,确规,定,定要,“,“严,格,格控,制,制人,员,员经,费,费（,包,包括,基,基本,工,工资,、,、绩,效,效工,资,资、,社,社会,保,保障,缴,缴费,、,、住,房,房公,积,积金,等,等）,”,”，,“,“制,定,定具,体,体的,工,工资,总,总额,和,和管,理,理费,用,用支,出,出比,率,率等,控,控制,指,指标,”,”。,公立,机,机构,不,不能,拥,拥有,用,用人,自,自主,权,权和,收,收入,分,分配,自,自主,权,权，,且,且必,须,须建,立,立行,政,政等,级,级制,，,，这,是,是公,有,有制,缓,缓解,“,“公,共,共地,悲,悲剧,”,”的,必,必然,选,选择,。,。,2012,年,3,月,30,日深,圳,圳市,卫,卫人,委,委,市属,公,公立,医,医院,绩,绩效,工,工资,实,实施,意,意见,院领,导,导正,职,职收,入,入原,则,则上,不,不高,于,于本,单,单位,在,在岗,人,人员,平,平均,收,收入,的,的,300%,；,院领,导,导副,职,职收,入,入原,则,则上,不,不高,于,于本,单,单位,在,在岗,人,人员,平,平均,收,收入,的,的,200%,；,职能,科,科室,领,领导,收,收入,不,不高,于,于本,单,单位,在,在岗,人,人员,平,平均,收,收入,的,的,150%;,公有,制,制主,导,导下,的,的收,入,入分,配,配方,式,式：,论资,排,排辈,的,的平,均,均主,义,义大,锅,锅饭,；,；,医生,市,市场,价,价值,大,大从,而,而收,入,入高,医生,服,服务,是,是标,准,准的,私,私人,产,产品,：,：无,论,论政,府,府如,何,何管,控,控，,都,都挡,不,不住,有,有人,愿,愿意,支,支付,市,市场,化,化价,格,格购,买,买医,生,生服,务,务。,医生,收,收入,高,高于,其,其他,专,专业,人,人士,且,且内,部,部收,入,入差,距,距大,，,，这,是,是根,本,本原,因,因。,若政,府,府不,承,承认,医,医生,是,是提,供,供私,人,人产,品,品的,市,市场,主,主体,，,，市,场,场会,以,以灰,色,色方,式,式支,付,付医,生,生市,场,场化,报,报酬,，,，如,红,红包,回,回扣,等,等，,政,政府,管,管制,并,并不,能,能消,除,除有,关,关医,生,生服,务,务的,市,市场,交,交易,和,和医,生,生获,得,得市,场,场化,收,收入,，,，但,管,管制,却,却增,加,加交,易,易成,本,本，,造,造成,扭,扭曲,，,，在,加,加重,患,患者,经,经济,负,负担,的,的同,时,时降,低,低了,医,医生,获,获得,的,的收,入,入。,不兼,容,容体,制,制下,红,红包,和,和回,扣,扣的,必,必然,性,性和,合,合理,性,性,公立,医,医院,自,自负,盈,盈亏,和,和自,谋,谋收,入,入需,要,要医,生,生要,有,有工,作,作积,极,极性,，,，这,就,就要,求,求建,立,立“,多,多劳,多,多得,、,、优,绩,绩优,酬,酬”,制,制度,，,，人,力,力资,源,源市,场,场的,形,形成,进,进一,步,步强,化,化了,这,这一,点,点；,公立医院,不,不能有用,人,人和分配,自,自主权使,其,其不能建,立,立规范透,明,明的“多,劳,劳多得、,优,优绩优酬,”,”的收入,分,分配制度；,暗箱操作,的,的红包和,回,回扣成为,相,相当精准,的,的绩效工,资,资制度：,好,好医生接,诊,诊病人多,红,红包回扣,多,多即优绩,优,优酬；加,班,班加点医,生,生红包回,扣,扣多即多,劳,劳多得,;,作为一种,有,有效的“,多劳多得,、,、优绩优,酬,酬”制度,，,，激励医,生,生努力工,作,作的同时,，,，规避了,公,公立医院,不,不能建立,规,规范透明,绩,绩效工资,制,制度的困,境,境。,换言之，,红,红包、回,扣,扣以及黄,牛,牛价是一,种,种市场定,价,价机制，,它,它是市场,经,经济体制,下,下自发的,定,定价机制,。,。,所以，医,药,药定价机,制,制变革绝,对,对不仅仅,是,是定价机,制,制变革，,而,而是医疗,体,体制的根,本,本变革。,美国老兵,医,医院,(VHA),改革成功,的,的根本原,因,因,VHA,只为占人,口,口比例很,小,小的特殊,人,人群提供,相,相对简单,有,有限的医,疗,疗服务，,在,在,VHA,就诊的退,伍,伍军人占,美,美国总人,口,口的,2.8%,左右。,大多数退,伍,伍军人有,其,其他形式,的,的医疗保,险,险，可以,自,自由选择,医,医疗机构,接,接受治疗,。,。,在,VA,注册的退,伍,伍军人仅,占,占退伍军,人,人总数的,37%,，既还有,63%,的退伍军,人,人是通过,其,其他系统,获,获得医疗,服,服务的。,显然，,VHA,处身于一,个,个完全开,放,放、充分,竞,竞争的市,场,场环境中,，,，面临着,激,激烈的竞,争,争。,充分的市,场,场竞争为,VHA,的运营和,管,管理提供了清,晰,晰的标杆,（,（,benchmark,）,2009,年，美国,私,私立非营,利,利性医院,占,占医院总,数,数的,50.4%,，私立营,利,利性医院,占,占,17.2%,，地方政,府,府所属公,立,立医院占,18.8%,，联邦政,府,府所属医,院,院占,3.6%,，其它类,型,型占,9.9%,。,根据,2006,年的数据,，,，,78%,的美国医,生,生自办诊,所,所，,22%,的医生受,雇,雇于医院,；,；大致算,来,来，,90%,以上的医,生,生在私立,医,医疗机构,工,工作。,美国形成,了,了一个高,度,度市场化,的,的医生人,力,力资源市,场,场。当然,，,，医院管,理,理人员也,是,是如此。这样一,个,个市场能,够,够形成的,前,前提是,：（,1,）,医生是自,由,由执业人,（,（类似于,国,国内的律,师,师）；（,2,）数目众,多,多的、发,达,达的民营,医,医院市场,。,。,高度发达,的,的人力资,源,源市场派,生,生了如下,机,机制,：（,1,）通过自,由,由流动实,现,现人力资,源,源优化配,置,置的机制,；,；（,2,）价格发,现,现机制，,不,不同层级,的,的人力资,本,本有了一,个,个明晰的,市,市场价格,；,；（,3,）完善的,个,个人职业,声,声誉机制,，,，自由职,业,业人制度,使,使得荣辱,得,得失全部,集,集中在个,人,人身上，,从,从而会培,养,养出高度,的,的职业荣,誉,誉感和自,我,我约束力,，,，他们对,自,自己在业,内,内的声誉,看,看得非常,重,重，因为,他,他们的社,会,会地位、,收,收入水平,取,取决于他,们,们的职业,声,声誉。,一个竞争,充,充分的医,疗,疗服务市,场,场和一个,与,与之配套,的,的医生人,力,力资源市,场,场，所形,成,成的薪酬,水,